Caso 1: Aplicación del Modelo de Virginia Henderson

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Número identificación: Adultos 0001

ESTUDIO DE CASO:

 Centro de salud

Mariñamansa-A Cuña.

Enero 2001

Mª Sonia Costa Puga

Curso 2000-2001


ABREVIATURAS Y SIGLAS:

0.-INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS DEL TRABAJO:

 OBSTÁCULOS QUE PIENSO ENCONTRAR:

 MODELO UTILIZADO:

             Para la realización de este estudio de caso utilicé el modelo de Virginia Henderson que recoge las 14 necesidades básicas que todo individuo debe tener satisfechas.

 1.-VALORACIÓN:

a.-RECOGIDA DE DATOS

            Pedro L. C.  es un paciente de 54 años que acude, el 9/01/2001, a la consulta de A. P.  por una tos persistente de aproximadamente dos meses de evolución.

            El médico le hace la exploración pertinente, le pide una radiografía de tórax, una analítica, un ECG y lo deriva a la consulta de Enfermería para que se le realice la prueba del PPD. Ya en la consulta de Enfermería se procede a la apertura de Historia ya que Pedro no tiene Historia en el centro por estar durante los últimos 25 años residiendo en Barcelona, donde trabajaba como electricista (actualmente está en el paro).

            Actualmente, Pedro vive con su esposa de 50 años y uno de sus hijos (varón) de 20 años. Los otros tres hijos(varón 21 años, mujer 27 años y varón 30 años) viven en Barcelona.

            Al realizar la exploración se detecta que Pedro tiene unas cifras elevadas de T.A., al igual que un I.M.C. que indica que está obeso para su talla.

            Exploración Física:

            Antecedentes familiares

                        Ningún dato de interés.

            Antecedentes personales:

                        Ingreso hospitalario hace 30 años por una caída con rotura de clavícula.

                        No medicación actualmente.

                        Alérgico al Metamizol.

                        Miopía

Una vez recogidos todos los datos, citamos a Pedro de nuevo a consulta de Enfermería para ver el resultado de la prueba de la Tuberculina y para incluirlo en el protocolo de HTA y hacer el despistaje.

b.- RESULTADOS DE LAS PRUEBAS:

c.-VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

-Oxigenación: Presenta tos desde hace aproximadamente 2 meses, no productiva. No disnea. Fumador de 1 faria/día. Piel y mucosas con coloración normales.

-Nutrición e Hidratación: Aparte de realizar tres comidas abundantes en desayuno, comida y cena, pica entre horas, aunque según afirma “como mucha fruta”. Refiere beber 2 litros aproximadamente de agua al día, “Tengo mucha sed”. Bebedor de aprox. 70 gramos de alcohol/día.

            Posee todas las piezas dentarias.

-Eliminación: Hábito intestinal de 2 deposiciones/día (consistencia blanda). Hábito urinario: 7 veces/día (color claro. Afirma “tengo que levantarme dos o tres veces por la noche para orinar y últimamente sudo mucho”.

-Movimiento/postura: Aunque posee total autonomía, refiere que no realiza ningún tipo de ejercicio, y que tampoco sale a pasear a pesar de que se “aburre un poco” desde que dejó de trabajar.

-Reposo y sueño: Duerme ocho horas diarias, según él “sólo me despierto para ir al baño”. A veces, también se acuesta tras la comida unos 30 minutos.

-Uso de prendas de vestir: Total autonomía para vestirse pero, presenta un aspecto general descuidado.

-Termorregulación: Afebril.

-Higiene/protección de la piel: Aunque afirma que se ducha “con frecuencia” presenta un aspecto algo descuidado (barba de varios días, uñas sucias,...). Dice descuidar el hábito de cepillarse los dientes.

-Evitar peligros: Alérgico al Metamizol. Ningún otro dato de interés.

-Comunicación y sexualidad: Usa gafas(miopía). Ninguna alteración auditiva ni en el lenguaje. Buena relación con su mujer pero escasa con los vecinos ya que, según él, ”estuve casi siempre fuera y ahora llevamos aquí muy poco tiempo, además salgo poco de casa, sólo para ir a tomar el café  y la copa”.

-Valores y creencias: Católico, aunque afirma asistir muy poco a misa.

-Trabajar y realizarse: Trabajó desde los 18 años como electricista(los últimos 25 en Barcelona) pero en la actualidad está en el paro (prejubilación) y manifiesta que “lo que cobro es suficiente para mantenernos mi esposa y yo, ya que mis hijos trabajan todos”.

-Recreo: No actividades recreativas.

-Aprendizaje: Pedro muestra inquietud por conocer el resultado de la prueba de la tuberculina y posibles consecuencias si ésta da positivo. Al referirnos a su T.A. dice desconocer que la tuviese elevada y que no sabe cuáles son los factores que pueden influir en la misma. En cuanto a su problema de obesidad afirma “no encontrarse mal”.

2.- DIAGNÓSTICOS

            1º: Alteración de la función respiratoria relacionado con tos persistente desde hace aproximadamente 2 meses.

            2º: Alteración de la nutrición por exceso relacionado con la ingesta excesiva de alimentos manifestado por un peso superior al indicado para su talla.

            3º: Alteración en el mantenimiento de la salud relacionado con prácticas de salud inadecuadas, manifestado por falta de higiene (uñas sucias, mal olor corporal,...).

            4º: Déficit de actividades recreativas relacionado con falta de motivación manifestado por total sedentarismo y aburrimiento.

            5º: Ansiedad relacionada con posible proceso tuberculoso manifestado por impaciencia por conocer los resultados de las pruebas y desconocimiento del proceso patológico.

            6º: Manejo ineficaz del régimen terapéutico relacionado con déficit de conocimientos.

            7º: Riesgo de deterioro de la salud relacionado con el desconocimiento de si el paciente es o no hipertenso, manifestado por una toma aislada de tensión arterial elevada.

3.-PLANIFICACIÓN

3.1 ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA R/C TOS PERSISTENTE DESDE HACE DOS MESES.

Objetivo:

Actividades:

3.2 ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN POR EXCESO R/C INGESTA EXCESIVA DE ALIMENTOS M/P UN PESO SUPERIOR AL INDICADO PARA SU TALLA:

Objetivos:

Actividades:

3.3.-ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD R/C PRÁCTICAS DE SALUD INADECUADAS M/P FALTA DE HIGIENE.

Objetivos:

Actividades:

3.4.- DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS R/C FALTA DE MOTIVACIÓN M/P TOTAL SEDENTARISMO Y ABURRIMIENTO

Objetivos:

Actividades:

3.5.-    ANSIEDAD R/C POSIBLE PROCESO TUBERCULOSO M/P IMPACIENCIA POR CONOCER LOS RESULTADOS.

Objetivos:

Actividades:

3.6.-MANEJO INEFICAZ DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO R/C DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS.

Objetivos:

Actividades:

3.7.-RIESGO DE DETERIORO DE LA SALUD R/C DESCONOCIMIENTO SI EL PACIENTE ES HIPERTENSO O NO M/P TOMA AISLADA DE T.A ELEVADA.

Objetivos:

Actividades:

4.- EJECUCIÓN

            La ejecución de este P.A.E. fue llevada a cabo durante el mes de Enero del 2001, tiempo en el que estuve realizando las prácticas de Atención Primaria en el centro de salud de Mariñamansa.

            Tengo que decir que tras conocer a Pedro (al segundo día de prácticas), y que el enfermero con el que yo estaba en consulta le abriera la historia clínica, decidí realizarle a él el P.A.E. Al tener que conocer el resultado de la prueba de la tuberculina, Pedro tuvo que regresar a los 3 días que fue cuando yo aproveché para comentarle mi decisión a él y a su esposa y explicarle un poco en que consistía y como lo llevaríamos a cabo.

            Ese primer día, 12/1/01, intenté enfocar la conversación desde el punto de vista de las patologías más importantes que tenía Pedro (o que podía tener, ya que la HTA aún no la tenía totalmente determinada). Le expliqué la importancia que tenía el que empezara a realizar una dieta, tanto por su elevado peso como por su tensión elevada y le hablé un poco de las posibles complicaciones que podían surgir si no les prestaba la atención necesaria.

            Día 19/1/01: Segunda visita del paciente a la consulta. Cogí la segunda toma de TA con unas cifras de 175/120, en MSI y, 160/115 en MSD. Después aproveché para darle una charla sobre los alimentos de 5 minutos y le di una tabla de alimentos (Anexo I) para que la viera con calma en casa y pudiera hacerme alguna pregunta en la siguiente visita. También hablamos 10 minutos sobre la importancia de que haga actividades recreativas fuera de su entorno familiar. Finalmente, le di cita para una semana después.

            Día 25/1/01: Hago una nueva medición de la T.A. con los siguientes resultados, MSI 170/110 y MSD 155/105. Peso al paciente que afirma ya estar realizando dieta.

Diagnóstico 1:

Diagnóstico 2:

Diagnóstico 3:

Diagnóstico 4:

            También me dice que le gusta la pesca y todo lo relacionado con las setas. Le explico que aquí en Orense hay asociaciones dedicadas al estudio y recolección de las mismas y que puede hacerse socio e ir a los cursos que ofrecen.

Diagnóstico 5:

 Diagnóstico 6:

 Diagnóstico 7:

             Realizo las mediciones de la T.A., obteniendo:

                         19/1/01: MSI: 175/120

                                       MSD: 160/115

                        25/1/01: MSI: 170/110

                                       MSD: 155/105

            Por tanto, al calcular la media, supera en ambos brazos el margen normal lo que lo diagnostica como Hipertenso.(Anexo III).

 4.-EVALUACIÓN

 Diagnóstico 1: Alteración de la función respiratoria r/c tos persistente desde hace aproximadamente dos meses: A los 12 días de iniciar el tratamiento médico y de seguir las indicaciones hechas por mi, Pedro afirmaba que ya no tenía tos.

 Diagnóstico 2: Alteración de la nutrición por exceso r/c la ingesta excesiva de alimentos m/p un peso superior al indicado para su talla: A lo largo del mes que duraron mis prácticas Pedro bajó 3 kilos. Afirma haber reducido la ingesta de alimentos ricos en calorías, caminar sobre una hora y media por las mañanas y acudir una o dos veces a la semana a la piscina del pabellón.

 Diagnóstico 3: Alteración en el mantenimiento de la salud r/c prácticas de salud inadecuadas m/p falta de higiene: Aunque éste fue un tema un tanto difícil de tratar, en las últimas visitas a consulta Pedro presentaba un aspecto mucho más aseado

 Diagnóstico 4: Déficit de actividades recreativas r/c falta de motivación m/p total sedentarismo y aburrimiento: Al finalizar este estudio Pedro todavía no realizaba ninguna actividad lúdica ni se anotó en ninguna asociación como habíamos comentado.

 Diagnóstico 5: Ansiedad r/c posible proceso tuberculoso m/p impaciencia por conocer los resultados de las pruebas: La ansiedad que sufría Pedro se disipó rápidamente al conocer el resultado de las pruebas y saber que no padecía la enfermedad.

 Diagnóstico 6: Manejo ineficaz del régimen terapéutico r/c déficit de conocimientos: Pedro, afirma que no es capaz de disminuir la sal de las comidas pero dice que si se abstiene de ingerir los alimentos que le mostráramos en las tablas que tenían un alto contenido en sal.

 Diagnóstico 7: Riesgo de deterioro de la salud r/c el desconocimiento de si el paciente es o no hipertenso m/p una toma aislada de tensión arterial elevada. Conseguí diagnosticar al paciente como hipertenso, por lo que el objetivo está cumplido. Además permitirá poder establecer un nuevo plan de cuidados en el que se incluya un diagnóstico y unas actividades relacionados con la HTA que padece Pedro que contribuyan a mejorar su salud presente y futura.

 Por tanto, podemos decir que los objetivos planteados en la planificación fueron llevados a cabo excepto:

            -Los objetivos planteados para el Dx 4 (Realizar alguna actividad lúdica)

            -Los objetivos planteados para el Dx 2, aunque fueron llevados a cabo, necesitaríamos de más tiempo para saber si realmente Pedro los alcanzará.

5.- RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE:

            Cuando iba a terminar mi periodo de prácticas hablé con Pedro de la necesidad de que él continuase yendo a consulta, para que su enfermero pudiese ir evaluando sus progresiones en cuanto al régimen y para que le siguiese realizando un control periódico de sus cifras de T.A.

            Asimismo, lo animé para que se anotara en alguna asociación relacionada con sus gustos y para que pusiera en práctica alguna actividad recreativa.

6.-BIBLIOGRAFÍA:


Actualizada a 26/10/2012