Caso 3: Aplicación de los Patrones Funcionales de Marjory Gordon

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Número identificación: Adultos 0003

Herminia  es una mujer de 52 años, casada y con un hijo. Presenta diversas patologías que se comentaran a lo largo del trabajo.

A los 27 años emigró a Alemania hasta los 42 años, dejando a su hijo a cargo de su familia.

Su marido trabaja por la noche, por lo que pasa mucho tiempo sola. Comenta que: “no tengo amigos y a esta edad es muy difícil hacerlos”.

 DATOS GENERALES

Nombre: Herminia.

Apellidos: XXXXXXXXXX.

Fecha de nacimiento: 14 - 07 – 1949.

Sexo: Mujer.

Estado civil: Casada.

 

ANTECEDENTES PERSONALES

Hipertensión Arterial.

Obesidad.

Intervenciones:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Fallecido (Cardiopatía, Enfermedad neurológica: Demencia senil)

Madre: HTA. Artrosis (Rodilla)

Hermano: Cardiópata ( Valvulopatía)

Abuela  materna: ACVA

ETAPAS DEL P.A.E.

1.    VALORACIÓN

Es la  primera fase del P.A.E. pudiéndose definir como progreso organizado, sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes.

La valoración la realizo en cuatro fases:

·         Recogida de datos (datos subjetivos, objetivos, históricos) mediante

 La entrevista clínica, la observación, y la exploración física.

·         Validación de datos, asegurándonos que la información se ha reunido es verdadera.

·         Organización de datos, agrupando la información de tal forma que nos ayude la identificación de problemas.

Documentación y registro de la valoración.

Los datos recogidos según las categorías de Marjory Gordon (1987)que estableció 11 patrones funcionales en el marco de un sistema holístico-humanista de salud.

 

Patrón de percepción y mantenimiento de salud.

Fumadora de 10 cigarros/día desde los 22 años.

Bebedora escasa de alcohol ( un vaso de vino/día )

Bebe aproximadamente un litro de café/día.

Buen estado de hidratación, buena coloración de piel y mucosas.

En cuanto a su boca tiene buen aspecto, no es portadora de prótesis dentarias y dice visitar una vez al año al dentista.

En estos momentos la paciente es consciente de su enfermedad y del esfuerzo diario que le supone afrontarlo.

 

Patrón nutricional metabólico.

Peso: 102 Kg

Talla: 1,50 m

I.M.C.: 46% (2002).=OBESIDAD SEVERA.

El sobrepeso se suele acompañar de H.T.A. y aumento de colesterol, de ahí la importancia de mantener un peso corporal correcto.

La paciente dice tener una alimentación variada, con conocimiento de su estado y las dietas aconsejadas. Se le informa en todas las consultas del beneficio de la perdida de peso, sin embargo el 20- 08- 2001 su peso era de 100 kg y el 20- 02- 2002 es de 102,5 kg.

Herminia afirma tener 1dieta pobre en grasa pero dice: “de vez en cuando me permito algún capricho que otro, sobre todo con el café de la merienda”. Remarca en varias ocasiones que se mantiene activa gracias al café que toma, que suele ser aproximadamente 1litro/día.

Tiene la piel bien hidratada aunque de vez en cuando sufre pequeñas lesiones en los miembros inferiores, con alteración de la continuidad de la piel.

Hace años fue intervenida de varicosis en MMII y actualmente presenta inicios de venas varicosas.

Actualmente la integridad de la superficie cutánea es completa.

 

Patrón de eliminación

No presenta problemas de eliminación.

Defeca una vez al día sin problemas y casi siempre en el mismo momento.

La paciente posee 1 buen control de esfínteres.

Los patrones de la eliminación urinaria no están alterados.

 

Patrón actividad-ejercicio

La paciente es conocedora de los beneficios de la realización de ejercicio como:

·         Mejora de la capacidad física.

·         Menor trabajo del corazón para un mismo grado de esfuerzo.

·         Menor elevación del pulso y T.A.

·         Mayor tolerancia al esfuerzo.

·         Disminuyen las cifras colesterol

·         Disminuye riesgo de trombosis.

·         Disminución de la ansiedad y el temor.

·         Mejorar la capacidad de pulmón.

 

A pesar de aconsejarle ejercicios (pasear es lo mas habitual) al menos 3-4 veces por semana durante 1h, la paciente refiere llevar un estilo de vida en el que la movilidad es mínima. Realiza las tareas de casa diariamente, va de compras y el dia que mas se aleja de su hogar es el día que viene a consulta.

No presenta edemas ni calambres pero si varices, a pesar de haber sido intervenida anteriormente.

 

         F. C.= 74lat/min

F.R.= 16 resp/min.

P.A.S.= 140 mmHg

         P.A.D.= 70 mmHg

         Indice de Katz de las actividades de la vida diaria= es independiente en todas ellas

 

Patrón sueño-descanso

La paciente dice tener problemas de conciliación del sueño pudiendo ser debida a la situación familiar, a la ingesta excesiva de café, a la inactividad diurna, etc.

No tiene diagnosticada ninguna medicación para dicha alteración.

 

Patrón cognoscitivo-perceptivo

No presenta ninguna alteración sensoperceptiva (visuales, auditivas, cenestésicas, gustativas, táctiles, olfatorias)

Presenta alteración del bienestar.

 

Patrón autopercepción

La paciente refiere cierto grado de ansiedad por no presentar lazos familiares estables con el hijo y no llegar a ser una figura vinculante, sumándosele el desarraigo sentimental con su cónyuge, debido a la situación laboral del mismo.

Como consecuencia, Herminia constata reiteradas veces encontrarse sola durante la mayor parte del día.

 

Patrón rol-relación

Herminia lleva a cabo las funciones de ama  de casa, tales como: planchar, lavar, cocinar... así como administrar el dinero para los gastos diarios domésticos.

La paciente vive con su marido de 53 años, con el que emigró a los 27 años a Alemania durante 15 años para regresar.

Su hijo no emigró, permaneciendo a cargo de un familiar próximo. Actualmente reside por su cuenta.

 

Patrón sexualidad-reproducción

Menarquía= 12años

Gestaciones= G1 P1 A0

         Gestaciones = 1

         Partos = 1

         Abortos = 0

         Menopausia = 1999

La paciente refiere tener una vida sexual insatisfactoria por desuso.

 

Patrón afrontamiento –tolerancia al estrés

Se deduce un afrontamiento familiar con el marido y con el hijo, lo que le provoca  un aumento del grado de ansiedad. Además muestra una

 autovaloración negativa seguida de negación a la realización de 1 dieta, ejercicio, abandono del tabaco...

 

Patrón valores y creencias

Se considera católica no practicante, yendo en limitadas ocasiones a misa.

 

2.    DIAGNOSTICO

Es la segunda fase del P.A.E. y se define como un enunciado del problema real o potencial del paciente que requiera de la intervención de Enfermería con el objetivo de resolverlo o disminuirlo.

      Diagnostico de Enfermería real: se refiere a una situación que existe en el momento actual.

      Problema potencial: se refiere a una situación que puede ocasionar dificultad en el futuro.

Un diagnóstico de Enfermería no es sinónimo de uno medico.

 

DIAGNÓSTICOS

·         Alteración de la nutrición por exceso r/c una dieta inadecuada m/p IMC:46%.

·         Deterioro de la movilidad física r/c exceso de peso m/p la disminución de las actividades realizadas.

·         Alteración del patrón del sueño r/c trastornos emocionales y consumo elevado de cafeína manifestado verbalmente por ella. (“Me cuesta mucho conciliar el sueño”).

·         Alteración de los procesos familiares r/c el abandono de su hijo y el trabajo del cónyuge manifestado verbalmente por ella. (“Paso mucho tiempo sola”)

·         Aislamiento social r/c su aspecto físico manifestado verbalmente por ella.

 

3.    PLANIFICACIÓN

En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería que conduzcan a la persona a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. Se subdivide en:

3.1.           Establecer prioridades en los cuidados

3.2.           Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados.

3.3.           Elaboración de las actuaciones de enfermería.

 

A.- Alteración de la nutrición por exceso r/c una dieta inadecuada m/p IMC: 46%.

Objetivo 1

La paciente identificará los patrones de alimentación que contribuyen a ganar peso en un periodo de una semana.

 

Actividades 1

-          Revisar los alimentos de alto y bajo contenido calórico.

-          Enseñarle el uso de un diario dietético durante esa semana (¿ que, cuando, donde y por que ha comido...?)

-          Revisar el diario dietético con la paciente para señalar los patrones que afectan a la ingesta. (tiempo y lugar)

Objetivo 2

La paciente disminuirá su peso en dos kilogramos en los primeros 20 días.

 

Actividades 2

-          Explicarle la importancia que tiene la pérdida de peso para su estado

-          Ayudarle a establecer objetivos realistas, es decir disminuir la ingesta oral de calorías. Aportarle dietas específicas.

-          Enseñarle técnicas de modificación de conductas:

1.      No comer mientras se realizan otras actividades.

2.      Beber un vaso de agua inmediatamente antes de  comer

3.      Utilizar platos pequeños

4.      Comer de forma lenta y masticar completamente

-          Disminuir la ingesta de sodio ( con ello conseguiremos también un cuidado de la T.A ).

-          Planificar conjuntamente con la paciente un programa diario para realizar ejercicio: caminar.

-          Remitirle a grupos de apoyo de personas que tratan de perder peso y para la prevención de enfermedades cardiovasculares.

 

B.- Deterioro de la movilidad física r/c exceso de peso m/p la disminución de las actividades realizadas.

Objetivo 1

La paciente referirá mayor movilidad en un plazo de 20 días.

Actividades 1

-          Fomentar la realización del programa de ejercicios y que se fijen unos objetivos diarios.

-          Hacer que la persona haga una demostración de movilización.

-          Enseñarle a aplicar masajes en los miembros inferiores para mejorar la circulación y la varicosis.

-          Hacerle comprender que el permanecer periodos largos de tiempo de pie y quieta favorecen la aparición de venas varicosas.

 

C.- Alteración del patrón del sueño r/c trastornos emocionales y consumo elevado de cafeína manifestado verbalmente por ella. (“Me cuesta mucho conciliar el sueño”).

Objetivos 1

La persona deberá describir los factores que impiden e inhiben el sueño en un plazo de una semana.

Actividades 1

-          Explicar los beneficios de la disminución del consumo de sustancias excitantes como el café.

-          Establecer con la persona un horario de sueño.

Objetivo 2

La paciente entenderá y realizará técnicas de modificación del sueño en una semana.

Actividades 2

-          Enseñar técnicas de relajación:

1.      Tensión y relajación muscular con diferentes partes del cuerpo.

2.      Inspirar y expirar lenta y profundamente.

-          Explicarle los beneficios de un ambiente relajado y estable.

 

D.- Alteración de los procesos familiares r/c el abandono de su hijo y el trabajo del cónyuge manifestado verbalmente por ella. (“Paso mucho tiempo sola”)

Objetivo 1

La persona expresara constantemente sus sentimientos al profesional de Enfermería

Actividades 1

-          Crear un ambiente intimo que sirva de apoyo entre la enfermera y la paciente.

-          Mostrar el interés de la enfermera por su situación

-          Apoyar al individuo cuando se desahogue

-          Animar a la persona a que hable de sus sentimientos y las razonas de que existan.

Objetivo 2

La paciente mostrara interés en recursos externos adecuados en el mínimo espacio de tiempo.

Actividades 2

-          Proporcionar información acerca de profesionales ( logopedas, psicólogos...) o instituciones de apoyo para estabilizar una rutina en la alteración del sueño y establecer comunicación y lazos afectivos.

 

E.- Aislamiento social r/c su aspecto físico manifestado verbalmente por ella.

Objetivo 1

La persona se planteara formas de aumentar las relaciones significativas en el plazo de un mes.

Actividades 1

-          Identificar actividades que tengan ocupada a la persona.

-          Ayudar con el manejo de problemas estéticos

-          Identificar estrategias para las relaciones sociales:

1.      Mascotas

2.      Instituciones de rehabilitación social

3.      etc...

 

4.    EJECUCIÓN

En la cuarta etapa del P.A.E. es cuando realmente se pone en practica el plan de cuidados elaborados.

 

A.- Preparación

-          Valorar si poseemos los conocimientos y habilidades requeridas para la realización de dicha acción.

-          Reunir y organizar los recursos materiales y humanos necesarios

-          Preparar el entorno para llevar a cabo la actividad en las mejores condiciones posibles incluyendo las medidas de seguridad adecuadas.

 

B.- Realización de las actividades

Este paso comprende tanto la ejecución de la actividad preescrita como la valoración continua de la respuesta del usuario para determinar la conveniencia de continuar con el plan tal y como se concibió, o modificarlo a la luz de los nuevos datos .

C.- Registro de la actuación

Debemos anotar en su historia clínica la ejecución de la actividad y la respuesta del paciente, prestando especial atención a cualquier dato anormal o inesperado en esas circunstancias.

EVALUACIÓN

 

Se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados.

Una característica a tener en cuenta en la evaluación es, que ésta es continua, así podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar o introducir modificaciones para que la atención resulte mas efectiva.

Con respecto a los objetivos propuestos no llegaron a cumplirse todos en el periodo en el que yo realice el trabajo ya que son continuos en la vida de la paciente.

·         La paciente identifico  en el periodo establecido los alimentos que contribuyen a ganar y a perder peso.

·         La paciente disminuyo 1´5 kilos en los 20 primeros dias, no habiendo cumplido el objetivo propuesto.

·         Herminia comenzó a realizar ejercicio aunque al principio se mostraba reacia. Poco a poco cedió, superando los objetivos propuestos.

·         La paciente sustituyo el café por el descafeinado, realiza esfuerzos físicos por lo que afirma llegar a la noche cansada y quedarse dormida en poco tiempo.

·         La paciente se negó a ir a instituciones sociales aunque ahora ha mejorado la relación con su marido. Esto favorece su integración con el medio social, sentimental, la autovaloración...

 

CONCLUSIÓN

Para finalizar comentar que, el P.A.E., con todas las dificultades que puede presentar en la realización, forma al profesional de enfermería, ya que al aplicar cuidados individualizados de una forma integral y continua, consiguiendo o no los objetivos propuestos, aporta nuevos conocimientos y hábitos para otro posible diagnostico similar, así como para ayudar a otros profesionales a llevar a cabo dicho P.A.E..

A titulo personal considero que ha sido una gran satisfacción haber podido tener la posibilidad de elaborar mi propio P.A.E., porque así he podido constatar en un papel mis conocimientos que podré aplicar en un futuro como profesional.

 ANEXO I

 La aterosclerosis es una enfermedad influida por aspectos socioeconómicos y que su origen obedece a diversos factores. La causa principal no es bien conocida pero una serie de circunstancias parecen intervenir en su desarrollo. Son los factores de riesgo y los mas importantes son:

Habito de fumar

El consumo de tabaco disminuye el calibre de los vasos sanguíneos y aumenta la presión arterial.

Los fumadores tienen riesgo elevado de presentar enfermedad coronaria y fallecen antes que los no fumadores. El riesgo de contraer la enfermedad es proporcional al numero de cigarros que se fuma al día y el numero de años con el habito de fumar.

 

Colesterol elevado en sangre

El nivel de colesterol en sangre esta condicionado por varios factores:

·         Edad

·         Inactividad física

·         Antecedentes familiares

·         Consumo elevado de grasas animales y sus derivados

Mantener un peso corporal correcto y  controlar los niveles de colesterol en sangre es imprescindible en toda persona con enfermedad coronaria.

Hipertensión arterial

Se controla con las siguientes medidas:

·         Perdida del exceso de peso.

·         Disminución o eliminación de la sal en la dieta

·         Aumento de la actividad física.

Exceso de peso

El sobrepeso se suele de acompañar de hipertensión y de aumento de colesterol, de ahí la importancia de mantener un peso corporal correcto

Estrés emocional

El estrés debe ser controlado porque aumenta la frecuencia cardiaca y las necesidades de oxigeno del corazón.

Se deben evitar hábitos de vida y alimentos que produzcan ansiedad o tensión emocional. Si la persona es nerviosa no debe tomar café ni alcohol. Pero no es fácil combatir la tensión emocional, se suelen utilizar:

·         Técnicas de relajación

·         Control de uno mismo (autocontrol)

ANEXO II

 

Alimentos permitidos:

Alimentos que debe evitar:

BIBLIOGRAFÍA

Titulo: PROCESO DE  ATENCION DE ENFERMERIA

Autor: N Ropper;  Ww Logan;  Aj Tierney

Adaptación especial: Milagros Segura,  Sagrario Almazan  y  Mª  Paz                           

Mompart

Editorial: Interamericana.

 

Titulo:  PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.  MODELO DE REFERENCIA.  MÉTODOS E INSTRUMENTOS

Autor:  Antonia Maria Tomas Vidal

Editorial:  Olalla

 

Titulo:  DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Autor:  Carpenito  L. J.

Editorial:  Interamericana. 5ª Edición.


Actualizada a 26/10/2012