Caso 4: Aplicación de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson

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Número identificación: Adultos 0004

INTRODUCCIÓN:

El P.A.E. es un método sistemático, racional e individualizado en el que nos basamos para hacer este trabajo; por lo que para iniciarlo necesitamos hacer una Valoración, mediante la recogida exhaustiva de todos los datos relacionados con el paciente; después se pasa ala segunda fase que es el Diagnostico, que consiste que de acuerdo a los datos de patrones o necesidades que tenemos del paciente hay que relacionarlos con sus manifestaciones y sus causas. Los diagnósticos de enfermeria estan recogidos por la NANDA. A continuación se hace una Planificación de las actividades adecuadas, que van ha llevar a cabo por el personal de enfermería en colaboración con el paciente y su familia con el propósito de conseguir unos objetivos reales que se evaluaran posteriormente, al finalizar el P.A.E. Las actividades planificadas se desarrollarán durante la Ejecución. Tenemos que intentar conseguir los objetivos planteados y para saber si los conseguimos haremos la Evaluación. Si no se lograsen estos objetivos tenemos que revisar el plan debido a que algo falla en todo el proceso.

Mediante la elaboración del P.A.E. es la única forma que tiene enfermería para que se le valore su trabajo debido a que queda registrado por escrito.

0.1. OBJETIVOS DEL TRABAJO:

 0.2. OBSTÁCULOS:

 0.3. MODELO:

 Valoración de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson.

 VALORACIÓN:

1.1. VALORACIÓN EN EL PREOPERATORIO:

Amable de 84 años de edad, de raza blanca, viudo, actualmente vive con uno de sus hijos y dos de sus nietos en Ourense. Tiene buenas relaciones con sus dos hijos, una hija que es con la que vive y otro hijo que vive en Madrid. Su hijo, sus nietas y su nuera lo visitan todos los veranos y él afirma que va a Madrid cuando puede y además que le gusta mucho ir de vez en cuando.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

ENFERMEDAD ACTUAL:

Amable ingresa en la planta de Urología para una intervención quirúrgica programada, debido a una recidiva de una neoformacion transicional vesical (cáncer vesical).

Acude al hospital el 08-01-01 para la intervención, acompañado por su hija y una nieta (el otro nieto esta trabajando). El paciente esta ligeramente preocupado por la frecuencia con la que se tiene que operar y piensa que puede ser algo grave. Su hija y su nieta están pendientes de él en todo momento. Se muestra impaciente por instalarse en su habitación y marcharse lo mas pronto posible después de la intervención. Pregunta continuamente si tardara mucho tiempo en marcharse y si es como la otra vez. 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

(ANEXO II)

 VALORACION POR NECESIDADES:

    1) OXIGENACIÓN: nunca ha tenido problemas respiratorios. Fumo durante mucho tiempo pero lo dejo hace 10 años. Le gusta mucho estar al aire libre.

    2) NUTRICIÓN/HIDRATACIÓN: dieta pobre en grasas. Tiene buen apetito. Lo único que hecha de menos en su alimentación es tomar un vasito de vino durante las comidas. Tiene una prótesis dental y la boca en buen estado. Buena tolerancia gástrica aunque a veces tiene un poco de ardor que alivia tomando una manzana. Bebe mas de 1’5 litros de liquido al día desde la ultima intervención, antes no bebía tanto. Come mucha fruta, casi siempre una manzana antes de las comidas. Buena hidratación. Mantiene una autonomía total para alimentarse, es capaz de prepararse su propia comida.

    3) ELIMINACIÓN: Eliminación intestinal, dos deposiciones al día una por la mañana y otra por la noche, de cantidad normal y habitualmente de consistencia semiblanda. Eliminación Urinaria entre 5 y 6 veces al día, la orina emitida es sanguinolenta pero no es tan intensa como antes de la intervención anterior, que incluso expulsaba coágulos. No presenta dolor ni picor al orinar.

    4) MOVILIDAD Y POSTURA: Anda entre 4 y 5 kilómetros al día a buen ritmo, por la mañana y por la tarde; no presenta fatiga ni dolor que le impida hacer ejercicio.

    5) DESCANSO Y SUEÑO: Duerme entre 7 y 8 horas diarias con sueño que califica de reparador. No toma ningún tipo de medicación para dormir y no tiene alteraciones del sueño destacables. No duerme la siesta.

    6) USO DE PRENDAS DE VESTIR: Presenta total autonomía para vestirse y elegir su propia ropa de forma adecuada. Buen arreglo personal.

    7) TERMORREGULACIÓN: Temperatura dentro de los limites normales. No presenta ninguna alteración.

    8) HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL: El paciente se ducha todos los días, se afeita, se arregla el pelo con mucho esmero y se pone colonia. No necesita ninguna ayuda para llevar a cabo las actividades anteriores. Buen aspecto en general, pelo y uñas bien cuidado. Coloración normal de la piel, no presenta lesiones ni prurito y tiene una buena hidratación. Buenas condiciones de higiene en la vivienda, calefacción y aunque no tienen animales en casa si visita todos  los días a un perro que tiene en una finca cercana para darle de comer.

    9) EVITAR LOS PELIGROS: Nunca ha tenido ningún problema que pusiera en peligro su seguridad, bien orientado y atento a cualquier peligro que pudiera surgir. Debido al buen estado en que se encuentra es  un poco temerario realizando actividades consideradas peligrosas para su edad. No tiene alergias conocidas.

    10) COMUNICACIÓN: mantiene una buena comunicación con su familia diciendo siempre lo que opina. No tiene alteraciones auditivas ni del lenguaje, solo usa gafas para leer y escribir. Se relaciona con mucha gente, tiene muchos amigos con los que le gusta conversar sobre sus vivencias. Es muy bromista y le gusta mucho hablar.

    11) CREENCIAS Y VALORES: Manifiesta ser católico y que acude a misa todos los Domingos.

    12) RECREACIÓN Y DIVERSIONES: Lo que más le gusta es ir a una finca cercana a su casa para llevarle de comer a su perro, afilar cuchillos  y arreglar paraguas a sus amigos y conocidos, en esto pasa la mayor parte del tiempo. Le gusta hablar con sus amigos, ir al Hogar de los Pensionistas a jugar al domino, a las cartas y bailar.

    13) TRABAJAR Y REALIZARSE: Esta jubilado.

    14) APRENDER: El paciente esta confuso respecto a su enfermedad ya que nunca ha estado enfermo y le resulta todo nuevo aunque solo hace un año que  también se opero de lo mismo que en esta ocasión. Muestra preocupación por tener que operarse otra vez, piensa que puede ser algo grave.

1.2. VALORACIÓN DEL POSTOPERATORIO:

 2.      DIAGNÓSTICOS:

 2.1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO:

2.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL INTRAOPERATORIO:

2.3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL POSTOPERATORIO:

2.1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO:

2.1.1. Ansiedad relacionada con falta de conocimientos sobre su intervención manifestado por sus propias palabras.

2.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL INTRAOPERATORIO:

2.2.1. Alto riesgo de lesión relacionado con la movilización incorrecta del paciente en quirófano.

2.3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL POSTOPERATORIO:

2.3.1. Alteración del bienestar relacionado con el postoperatorio inmediato.

2.3.2. Dolor relacionado con la intervención quirúrgica.

2.3.3. Riesgo de hemorragia relacionada con intervención quirúrgica.

2.3.4. Riesgo de alteración mental relacionado con cambios en el equilibrio electrolítico.

2.3.5. Riesgo de infección relacionada con la presencia de Sonda Vesical.

2.3.6. Incontinencia urinaria funcional relacionada con la retirada de la Sonda Vesical.

3.EJECUCIÓN:

 Día 08-01-01:

Amable ingresa en la planta de Urología para una R.T.U vesical, sobre las 15:00 horas y se le aplica el protocolo de acogida de la planta. Es mi primer contacto con él, realizo la entrevista y la Valoración.

Día 09-01-01:

Preparo los Diagnósticos de enfermería del preoperatorio, intraoperatorio y realizo la Planificación en colaboración con el paciente finalmente se lleva a cabo lo anterior durante la Ejecución.

A las 10:00 horas es trasladado a quirófano para regresar a las 11:00 horas. Cuando llega le realizo la Valoración postoperatoria, los Diagnósticos y le elaboro la Planificación en colaboración con el paciente finalmente se pone en practica mediante la Ejecución todos los planes anteriormente propuestos.

Día 10-01-01:

Se continua con la Planificación elaborada el día anterior y la Ejecución.

Amable esta siempre acompañado por algún miembro de su familia. Esta muy contento porque el agua del lavador apenas sale manchada de sangre y además se imagina que pronto le darán el alta.

Día 11-01-01:

Durante la visita del él medico le dio el alta, Amable se alegro mucho. Hacemos una Evaluación general y comprobamos que todos los objetivos fueron cumplidos. Se quita la Sonda Vesical y la vía venosa.

Amable se marcha de Alta a las 15:00 horas acompañado por su familia, se despide de todos los miembros del equipo agradeciendo la atención recibida.

Se le entrega el informe medico y se le explican los cuidados que debe  seguir en su domicilio, indicándole que acuda a la enfermera de su Centro de Salud si tiene cualquier problema.

4. EVALUACIÓN:

Todos los objetivos planteados han sido resueltos de forma satisfactoria durante el tiempo que el paciente permaneció en la unidad.

 5. INFORME DE ENFERMERIA  AL ALTA:

 

Amable Rodríguez Yañéz, 84 años de edad, ingreso en la unidad de Urología el día 08-01-01, para una R.T.U vesical. permanece en la unidad cuatro días en los que no ocurre ningún problema a destacar. El paciente fue dado de alta el 11 de Enero de 2001.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA:

  1. Ansiedad relacionada con la falta de conocimientos sobre su intervención.

  2. Alto riesgo de lesión relacionado con la movilización incorrecta del paciente en el quirófano.

  3. Alteración del bienestar relacionado con el postoperatorio inmediato.

  4. Dolor relacionado con la intervención quirúrgica.

  5. Riesgo de hemorragia relacionada con intervención quirúrgica.

  6. Riesgo de alteración mental relacionado con cambios en el equilibrio electrolítico.

  7. Riesgo de infección relacionado con la presencia de Sonda Vesical.

  8. Incontinencia urinaria funcional relacionada con la retirada de la Sonda Vesical.

 TRATAMIENTO MÉDICO:

 RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA AL ALTA:


Actualizada a 26/10/2012