Caso 5: Aplicación de las Necesidades Básicas de Virginia Henderson

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Número identificación: Adultos 0005

INFORMACIÓN BIOGRÁFICA

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE: Juan Carlos Estévez Fernández

SEXO: Varón

FECHA DE NACIMIENTO: 22-11-1977

DIRECCIÓN: Rúa dos Mirtos nº10  2º A

TELÉFONO DE CONTACTO: XXXXXXX (padres)

ESTADO CIVIL: soltero

Actualmente trabaja en un almacén textil propiedad de sus padres.

No tiene hábitos nocivos: no fuma, no toma alcohol.

Alergias no conocidas.

ANTECEDENTES

Preguntamos a la madre sobre la historia sanitaria pasada del paciente y nos dice que desde pequeño ha tenido problemas de páncreas, tomando como tratamiento Pankreoflat, pero desde hace unos años (no sabe exactamente desde qué edad), los problemas han remitido y ya no toma medicación.

Abuela materna fallecida hace un año debido a un cáncer de pulmón.

Abuela paterna padece Alzheimer desde hace dos años.

Resto sin interés.

El paciente es trasladado de UCI donde se le objetiva la existencia de una HTA severa e insuficiencia renal. El 4-11-01, causa alta en este servicio para ingresar en la planta de nefrología.

Consciente, orientado.

Tensión arterial: 140/90.

Pulso: 80 pulsaciones por minuto.

Afebril.

Palidez de piel y mucosas.

Altura: 1’78 m.

Peso: 70 kg.

Edemas maleolares.

 

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HERDERSON (NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS)

Respiración con ritmo y amplitud normal.

Presenta palidez de piel y mucosas.

Tensión arterial: 130/90

Pulso: 68 pulsaciones por minuto.

Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto.

 

Come de todo, aunque asegura que no le gusta el pescado, pero su madre le obliga a comerlo.

Ha experimentado un ligero aumento de peso en los últimos meses.

Bebe aproximadamente 1’5 l de agua al día. No toma alcohol.

Hábito intestinal: una vez al día normalmente. A veces cada 2 o 3 días.

Hábito urinario: afirma no tener ningún problema, ni haber notado nada raro en los últimos meses.

Es totalmente autónomo, aunque últimamente se encontraba siempre cansado. No podrá jugar un partido de fútbol entero, cuando antes sí lo hacía.

Dos días antes de ingresar, tuvo que sentarse y descansar, para poder seguir subiendo las escaleras de su casa.

Afebril.

Temperatura: 36’5º

Se ducha una vez al día, excepto cuando va a entrenar, que se ducha dos veces.

Se afeita cada 2 o 3 días (cuando ve que le hace falta).

Paciente orientado, consciente y colaborador.

No presenta ningún problema de lenguaje ni de audición.

En cuanto a la visión, desde hace unos días ve borroso.

 No es capaz de leer. Ni siquiera puede ver la hora en el reloj.

Es católico. Practicante a veces.

Le gusta mucho el fútbol y en general todos los deportes. Juega en un equipo de fútbol y va a entrenar tres días a la semana.

También le gusta salir por la noche con sus amigos.

Desea saber más acerca de lo que le sucede. Solo sabe que tiene la tensión arterial un poco alta y tienen que controlársela.

 

DIAGNÓSTICOS

1.      Fatiga relacionado con fracaso renal y manifestado por una dificultad para realizar las actividades diarias y disminución del rendimiento.

Objetivos
Actividades

2.      Exceso de volumen de líquidos r/c su enfermedad y manifestado por edema y aumento de peso.

Objetivos

Actividades

3.      Alteración sensoperceptiva r/c deficiencia visual y manifestada por una interpretación inexacta de los estímulos ambientales.

Objetivos

Actividades

 4.      Alteración del patrón del sueño relacionado con la hospitalización y manifestado verbalmente por él.

 Objetivos

Actividades

5.      Déficit de conocimientos r/c su enfermedad y manifestado porque dice querer saber más sobre lo que le ocurre.

Objetivos

Actividades

 EJECUCIÓN

4-11-01

El paciente llega al servicio de Nefrología, procedente de UCI. Lo recibimos y lo acompañamos a su habitación, enseñándole donde está el baño, su armario y todo lo que necesite.

Es portador de vía periférica en MSI y a tratamiento con labetalol intravenoso.

Tomamos constantes vitales. Tensión arterial 140/90. Pulso 68. Afebril.

Hacemos entrevista y valoración. Acompañado por sus padres.

5-11-01

Apenas durmió durante la noche. Sacamos sangre para analítica y se recoge orina para análisis (ver ANEXO 1).

Revisamos vía intravenosa. Se retira tratamiento con labetalol por prescripción médica.

Viene a visitarlo el médico y le informa que al día siguiente se le realizará una biopsia renal ( ver ANEXO 2). Le explica en qué consiste el procedimiento.

Surgen dos nuevos diagnósticos:

1.      Ansiedad relacionado con el procedimiento quirúrgico y manifestado por la inquietud del paciente.

Objetivos

Actividades

2.      Riesgo de infección relacionado con manipulación de herida quirúrgica.

Objetivos

Actividades

6-11-01

El paciente es llevado a las 9:00 horas para realización de biopsia renal, previo aseo del paciente.

A las 11:00 h regresa a la planta. Tomamos tensión arterial cada media hora y deberá permanecer en decúbito supino durante 24 horas.

Tensión arterial130/90. Tomas sucesivas igual.

7-1-01

Dice haber dormido mejor esta noche pasada, aunque su madre nos comenta, un poco enfadada, que estaba un poco asustado porque su compañero de habitación le dijo que le iban a poner un catéter en la “barriga” como a él, para hacer diálisis, y se lo enseñó.

El médico habla con el paciente y lo tranquiliza.

Se retira una intravenosa por orden médica y hacemos cura de herida quirúrgica. Administrada Fraxheparina 0’3

8-11-01

Pregunta sobre los resultados de la biopsia renal. El médico le comenta que todavía tardarán un poco.

Realizada cura de herida quirúrgica.

9-11-01

El paciente es dado de alta. Deberá acudir a la consulta de nefrología en consultas externas para su posterior seguimiento y control el lunes día 12. Una enfermera del servicio de diálisis le explicará los distintos tipos de diálisis que existen (diálisis peritoneal y hemodiálisis).

Se someterá a tratamiento cuando el médico considere oportuno, según el método que haya elegido.

Deberá seguir la dieta prescrita por el médico ( ver ANEXO 3), de modo riguroso y tomar la medicación.

 

EVALUACIÓN

 

Realizada la evaluación a los 6 días del ingreso comprobamos si todos los objetivos han sido cumplidos.

El único diagnóstico que persiste en el momento del alta es el número 4, alteración del patrón del sueño (realizadas todas las actividades tanto por el paciente como por el personal de enfermería), aunque nos comenta que una vez en casa, seguro que duerme mejor.

Los objetivos que surgen como consecuencia de la realización de la biopsia renal han sido cumplidos. El paciente no padeció infecciones durante su estancia hospitalaria y mostró una disminución de su ansiedad antes de la realización de la biopsia renal.

 

INFORME DE ENFERMERÍA AL ALTA

RESUMEN DE INGRESO Y ESTANCIA HOSPITALARIA

El paciente ingresa en UCI (procedente de urgencias) donde se le detecta una HTA severa (220/140) e insuficiencia renal. Se inicia tratamiento con labetalol con lo que se logra controlar la tensión arterial y posteriormente es trasladado a la planta de Nefrología.

DIAGNÓSTICO MÉDICO

Insuficiencia renal

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Dos nuevos diagnósticos debido a biopsia renal:

El único diagnóstico que persiste en el momento del alta es el d) alteración del patrón del sueño (realizadas todas las actividades)

 

RECOMENDACIONES PARA SU ENFERMERA

RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE

TRATAMIENTO MÉDICO

ANEXO 1

HEMOGRAMA

            Hemoglobina 11’9

            Hematocrito 35’6

            Leucocitos 8400 (76’2%)

            Plaquetas 155000

            Reticulocitos 2’4%

COAGULACIÓN

            TP 13’2

            AP 92%

            TTPA  38’9

            Fibrinógeno 730

            Coombs: negativo

BIOQUÍMICA

          Glucosa 109

Urea 137

Cr 6’6

Na 139

K 4’6

Ca 8’6

P 6’6

          Bicarbonato 24

ORINA

ANEXO 2

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANEXO 3

 

DIETA

BIBLIOGRAFÍA

 


Actualizada a 26/10/2012