Caso 7: Paciente con IRA, EPOC e IAM

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Número identificación: Adultos 0007

1. INTRODUCCIÓN:

 La realización del proceso de atención enfermera requiere un conocimiento previo de la patología de base, de sus signos síntomas y significados. Así, antes de iniciar el proceso de atención he tenido que consultar en obras de referencia cual era el proceso de instauración de la enfermedad, como afectaba y que trastornos producía. La persona que he elegido tiene muchas patologías, están todas interrelacionadas, afectándose unas a otras, y formando un todo complejo.

 Con la entrevista estableceré cuales son los patrones alterados, según los patrones  de M. Gordon y las etiquetas  de la NANDA.  A partir de los datos obtenidos  iniciaré  las actuaciones  que he de hacer para contribuir al cuidado del paciente. Estas han de tener una secuencia temporal y a la  vez priorizada.  Finalmente evaluaré si las actuaciones han sido efectivas  a través de la relación entre los objetivos y los resultados obtenidos.

2. PRESENTACIÓN DE LA SITUACIÓN

Paciente de 82 años. Acude a Urgencias por  disnea a pequeños esfuerzos y tos con expectoración. Fue dado de alta el pasado mes de Marzo  de 2005 de la planta de neumología del Hospital dos de mayo. Tiene tratamiento de oxigenoterapia domiciliaria y se encuentra a la  espera  de ingresar en un centro de convalecencia.

Ingresa consciente y orientado y sólo. El mismo ha venido por sus medios.

Exploración:

A la exploración presenta disnea a pequeños esfuerzos, con tonos cardíacos rítmicos. MVC con crepitantes en la base izquierda. Roncus dispersos en ambos campos pulmonares y sibilantes inspiratorios. Presenta abdomen con eventración y dolor en el hipocondrio derecho a la palpación. No presencia de edemas en las EEII ni signos de TVP.

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN SU DOMICILIO:

Spiriva

Es bromuro de Ipatropio. Sólo se usa inhalado.  Para que sea efectivo ha de usarse cámara espaciadora o bien en arerosolterapia. Se usa como broncodilatador de elección en la EPOC. Ya que mejora el intercambio gaseoso. Es poco tóxico.

Seretide

Es Salmeterol.  Es un broncodilatador de acción larga. Se utiliza en el asma y en el enfisema pulmonar. Se utiliza con cámara espaciadora. Los broncodilatadores aumentan la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. La dosis normal oscila entre 12 mcg/dosis a excepcionalmente 42 mcg/dosis. Lo toma por la EPOC.

Butoasma

Es salbutamol, es muy conocido como ventolin.  Se utiliza para mantener las vías aéreas permeables, al inhibir el broncoespasmo. Es un medicamento que produce taquicardia, arritmias y aumento de la glucosa en sangre (hiperglucema), nerviosismo y dolor muscular. Se puede administrar por vía EV. Oral e inhalado. El paciente lo toma inhalado en casa para el tratamiento de la EPOC.

Dacortin 5 mgr. c/8 h. v.o.

Es prednisolona. Es un corticoesteroide.  Los corticoesteroides son hormonas que realizan diversas funciones pero que sobre todo tienen un gran poder antiinflamatorio. Se emplea para tratar la respuesta inflamatoria de los pulmones en la EPOC. Tiene dos efectos secundarios graves: aumenta la TA, por que aumenta la concentración de sodio en sangre. Aumenta la glucosa en la sangre produciendo DMII. Puede producir hemorragia digestiva. Interfiere con los ADOS (daonil) y con los ATB, disminuye la respuesta del organismo a la infección. Los corticoesteroides se toman de forma habitual en el tratamiento de la EPOC.

Daonil 5 mgr. c/24 h  v.o

Es Glibenclamida  es un  hipoglicemiante.

Está indicado en la Diabetes mellitus no insulinodependiente (tipo II), cuando el nivel de azúcar en la sangre no pueda controlarse suficientemente recurriendo sólo a la dieta, ejercicio físico y reducción de peso. Se han de tomar enteros, sin masticar y normalmente a primera hora de la mañana.

El efecto secundario más grave que tiene el uso de corticoesteroides de  forma prolongada es la elevación de la concentración de la glucosa en la sangre, creando resistencias pancreáticas, por lo que toma este medicamento para regular los niveles de  glucosa.

Cardyl 10 mgr c/ 24h.  v.o.

Es atorvastastina calcica. Se utiliza para bajar los niveles de colesterol. Lo toma porque es cardiópata  y tiene EPOC y en ellos está aconsejado mantener los niveles de colesterol en cifras menores de 3 mmol/ litro. Es un medicamento que se aconseja tomarlo una vez al día y por la noche ya que  la síntesis del colesterol se hace por la  noche en el organismo. La dosis  usual es de 10 mgr/dia. Y la máxima es de 80 mgr/día.

Plavix 75 mgr.  c/24  1 comp.  V.O.

Es Clopidogel. Se utiliza para prevenir los accidentes cerebro vasculares. Es un atiagregante plaquetario (efecto aines). Lo toma por el IAM y la EPOC. La dosis normal es de 75mgr/día. No se puede administrar con AINES, por que eleva el riesgo de sangrado.

Dinisor  60 mgr.  c/12 h  V.O.

Es Diltiazem. Se usa para tratar la HTA y para controlar el dolor en el tórax. Pertenece a los bloqueadores del calcio. Y relaja los vasos sanguíneos. También aumenta el suministro de sangre y oxígeno al corazón. La dosis máxima es de 300mgr/día. Puede provocar muchas interferencias por ser un antiarrítmico. El paciente lo toma para tratar la conducción eléctrica del corazón, las disrritmias y los bloqueos.

Nolotil  575 mgr.  c/12 h .  V.O.

Es metamizol magnésico. Es un fármaco para el dolor y la inflamación. También para la fiebre. Lo toma por que tiene dolor. Es un analgésico, pero no un AINE. No es irritante gástrico. La dosis máxima es 6gr/día.

El paciente lo toma para el dolor.

Nervobión  c/ 24 h. V.O

Es vitamina B1, B6 y B12.

Se emplea para  el dolor. No es tóxica y no tiene umbral, se elimina a nivel renal. No se puede utilizar conjuntamente con la L-DOPA.  Las vitaminas del grupo B se utilizan como ayudantes de la analgesia. Lo toma por que tiene mucho dolor Y sufre de neuropatía.

Serosat 20 mgr. c/24 h.  V.O.

Es paroxetina. Es un antidepresivo y se emplea para tratar la depresión, la ansiedad y la fobia social; también se emplean para aumentar el umbral de resistencia al dolor. Puede interferir con los antiagregantes como la warfarina.

Es muy importante que la dosis y el horario para esta medicación sea muy constante ya que funciona por su concentración continuada en los niveles plasmáticos. El paciente lo toma por el dolor  y la depresión.

Las dosis normales son de 20 a  40 mgr/día.

Idalprem  5 mgr. 

Es lorazepam 5 mgr. Es un ansiolítico de la familia de las benzodiacepinas. Se toma 1 al día antes de dormir. Es un tranquilizante para las situaciones de estrés importantes. Su acción es corta y rápida, lo toma para inducirle al sueño.

Calcium Sandoz Forte     Eq. 500mgr.   V.O.

Es carbonato cálcico y vitamina D. Es para la desmineralización de los huesos (osteopenia). Está contraindicado cuando hay insuficiencia renal severa con litaisis cálcica. Lo toma porque tiene osteopenia.

Hidroferol  266 mgr.  Administración según calendario. V.O.

Es vitamina D.  Sirve par fijar el calcio en los huesos. Lo toma por la osteopenia. Es importante respetar la dosis ya que toma diltiazem que es un bloqueador del calcio. Elevadas concentraciones de calcio podrian dar lugar a otro IAM.

Pancrease

Son enzimas pancreáticas.  Es  para ayudar a la digestión de las grasas, proteínas e Hidratos de carbono. Es un tratamiento para la  pancreatitis crónica. Se toma de una a dos cápsulas con cada ingesta

Omeprazol 20 mg. c/ 24 h.  v.o. ( vía oral)

Es un inhibidor de la bomba de protones. Se utiliza para disminuir la cantidad de ácido fabricado por el estómago.

Las personas que reciben tratamiento con corticoesteroides, toman plurifarmacologia  y reciben tto. Con AINES tienen gran riesgo de desarrollar Ulcera gastroduodenal.  El pantoprazol, al inhibir la bomba de protones hace que  la acidez sea menor, ayudando a evitar el daño gástrico.

La dosis máxima diaria está entre 20 a 40 mgr./día. La dosis tóxica empieza a los 240mgr/día. No interfiere con otros medicamentos, aunque sí que endentece la absorción del ketoconazol.

3. MOTIVO DE INGRESO:

Medico: Insuficiencia Respiratoria Aguda.

Enfermero: Aumento de la disnea  y tos con expectoración.

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

a. EPOC severo.

Es una enfermedad irreversible (crónica) que reduce la capacidad elástica de los pulmones. También se le denomina bronquitis crónica o enfisema pulmonar. Está asociada al tabaco y se caracteriza por una dificultad del paso del aire por los bronquios.

Los síntomas son ahogo al andar o al aumentar la actividad que va a más con los años. Tos y expectoración.  Su característica definitoria es la disnea. Tiene múltiples consecuencias sistémicas dependiendo de la rapidez de instauración. A nivel cardíaco produce un aumento de la frecuencia, aumento de la TA por vaso constricción y poliglobulias al aumentar la viscosidad sanguínea. La cronicidad lleva al empleo de los músculos auxiliares para compensar dando lugar al tórax en forma de tonel.  El tratamiento consiste en  broncodilatadores para reducir el espasmo, oxigenoterapia antibióticos y glucocorticoides que reducen la respuesta inflamatoria.

b. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Es una interrupción del flujo sanguíneo en el corazón que lleva a la muerte tisular  del músculo cardíaco por falta de oxígeno. El tabaquismo y la EPOC son  factores predisponentes  del IAM. El tratamiento posterior al IAM es preventivo respecto a la repetición del suceso.

c. PANCREATITIS CRÓNICA.

Es la inflamación del páncreas. Se produce como lesión secundaria al enolismo y al enfisema pulmonar. Se caracteriza por una disminución en su capacidad exocrina, provocando intolerancias a la alimentación.

d. HIPERGLUCEMIA

Hablamos de hiperglucemia cuando los valores de glucemia se encuentran por encima de los 120mgr

La causa en el paciente que nos ocupa es secundaria al tratamiento con corticoesteroides.  Los corticoesteroides producen un aumento de la concentración de glucosa en sangre superior al que la producción de insulina puede absorber por lo que produce una hiperglucemia.

El tratamiento consiste en dieta, antidiabéticos orales y durante  la hospitalización insulinoterapia.

e. OSTEOPENIA. ESPONDILOARTROSIS LUMBOSACRA.

Es una falta de tejido óseo de menor  gravedad que la osteoporosis y que se produce por un déficit en la absorción del calcio  a nivel intestinal en los hombres y que con frecuencia es debido a tratamientos con corticoesteroides y por enolismo.

El dolor óseo articular es su característica más significativa. Se inicia en el tejido esponjoso vertebral. Una vez iniciado el proceso degenerativo el tratamiento consiste en evitar la pérdida de tejido mediante fármacos, ejercicio y abandono de los malos hábitos.

5. TRATAMIENTO EN EL INGRESO:

Augmentine EV c/8h. una ampolla +100ccde SF

Es un antibiótico  de amplio espectro. Está indicado en las infecciones del tracto respiratorio bajo, en especial en las exacerbaciones de las bronquitis.  Consideraciones especiales pare el uso de este fármaco es que no se ha de mezclar con ningún otro. Se ha de comprobar que el paciente no es  alérgico.  No mezclar nunca con corticoides. Se ha de vigilar que el tratamiento no supere los 15 días.  Para la administración EV se ha de seguir el protocolo.

Para poder identificar rápidamente cualquier reacción adversa marcaremos en el suero donde se inocule  el número de cama y el ATB (en este caso “aug”).

Enoxoparina 20 mgr. SC  c/24 h.

Son unas jeringas Subcutáneas precargadas cada dosis equivale a 20000 UI.

Cada jeringa precargada contiene enoxaparina sódica de 20mg y agua para preparaciones inyectables 0,4 ml

Se emplea en la profilaxis de la trombosis venosa en pacientes no quirúrgicos con movilidad reducida, cuya situación pueda definirse como de riesgo moderado .La zona de administración  preferente es el abdomen. Por debajo del ombligo aproximadamente  a cuatro dedos. Se ha de alternar entre la zona izquierda y la derecha.

Diclofenaco  50 mgr. VO c/ 8h.

Es un antinflamatorio  esteroideo (AINES) se utiliza para el dolor y para el tratamiento de la inflamación. Se han de tener precaución ya que nuestro paciente toma antiagregantes y también enoxoparina, por lo que hay riesgo de pérdida hemática en el tracto intestinal.

Salidur

Es furosemida - xantinol.  Es para el tratamiento de los edemas. Se emplea en la descongestión cardíaca.

5. VALORACIÓN:

La valoración se ha realizado siguiendo los patrones funcionales de M.Gordon  ( modelo de la escuela) y los de Virginnia Henderson (modelo del centro)

Patrones alterados:

II. Patrón nutricional / metabólico:

Diabetes tipo II secundaria al tratamiento concorticoesteroides. AM. EPOC

Dieta habitual: control de hidratos de carbono y sin sal, 1750 kcal. (333) textura fácil masticación, porque le faltan algunas piezas dentales.

Dispositivos: Lleva  una vía corta intravenosa Abocath localizada en antebrazo izquierdo. Según el test de Braden no manifiesta riesgo de úlceras por presión

III. Patrón de eliminación:

Hábitos urinarios:

El paciente manifiesta incontinencia de urgencia. No usa pañal. Debido a su limitación al esfuerzo físico utiliza la botella para orinar.

IV. Patrón actividad / ejercicio:

Actividades de la vida diaria / movilidad:

Presenta disnea a pequeños esfuerzos, con tonos cardíacos rítmicos. MVC con crepitantes en la base izquierda. Roncus dispersos en ambos campos pulmonares y sibilantes inspiratorios. EPOC severo. IR Hipercapnica. IAM en 1985. Portador de Marcapasos por bloqueo aurículo   ventricular  de I y II grado. Exfumador. TBC pulmonar antigua. Oxigenoterapia domiciliaria. Hematocrito de 31,7% Hemoglobina  10,3 gr/l)

Sat. O2  basal a 84%.

TA  123/ 65 mmHg.

FC 67 latidos/minuto

El paciente es muy dependiente a su ingreso, manifestando gran necesidad para las AVDB. Puede deambular, pero cualquier movimiento le fatiga  en extremo. Tiene  déficit de autocuidados.

VI. Patrón cognitivo/ perceptivo:

Dolor:

Manifiesta  dolor =4 en la escala EVA. Localizado  en el tórax.  Suele aparecer con la actividad, para disminuirlo permanece en reposo y toma analgesia, estas medidas le son efectivas disminuyéndole el dolor al nº 2  en la escala EVA.

6. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

“Limpieza ineficaz de la vías aéreas r/c patrón respiratorio ineficaz m/p retención  de secreciones y dificultad  para su expectoración”

Objetivo:

1. El paciente mantendrá limpias las vías aéreas desde el segundo día de  su ingreso hasta el alta.

2. El paciente volverá a su estado de normalidad en 3 días.

Intervenciones:

1. Colocar al paciente en una posición que facilite la respiración: Fowler o semi fowler.

2. Ayudarlo en la eliminación de las secreciones:

3. Administración de oxigenoterapia:

4. Controlar constantes vitales en cada turno según protocolo:

5. Administrar medicación prescrita.

“Dolor crónico r/c incapacidad física y m/p informes verbales, irritabilidad  y alteración de la capacidad para continuar con las actividades previas”

Objetivo:

El paciente no tendrá dolor o lo manifestará en la escala de dolor con las cifras 1 o 2 a partir del segundo día.

Intervenciones:

1. Administrar analgesia según pauta. Evaluar eficacia a la media hora de su administración. Registrar eficacia.

2. Realizar tést EVA  por lo menos una vez cada turno.

3. Cuidar el confort:

4. Favorecer la comunicación

“intolerancia a la actividad  r/c desequilibrio entre aportes y demanda de oxígeno  m/p disnea de esfuerzo e informes verbales”

Objetivo:

El paciente no presentará disnea al realizar el uso  del baño al segundo día.

Intervenciones:

1. Determinar  las necesidades de ayuda del individuo para las AVDB en cada turno. Ayudar a realizarlas.

2. Facilitar una alargadera de dos metros de oxigenoterapia para que pueda llegar al lavabo.

3. Favorecer la expresión verbal de limitación. 

4. Favorecer las siestas.

5. Ayudar en las actividades que no pueda realizar: sentarse en el borde de la cama, levantarse,…

6. Incrementar en una AVDB   en cada turno.

7. PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES:

A.EPOC:

Intervenciones de enfermería:

1. Administrar medicación prescrita.

2. Administrar oxigenoterapia según pauta.

3. Controlar glicemias prepandiales.

4. Examinar mucosa oral para detectar posibles lesiones

5. Vigilancia de la TA en cada turno.

6. Vigilar la respiración.

7. En situaciones de HTA o hipotensión, vigilancia exhaustiva por turno, de la TA.

8. Dieta hiposódica y de control en hidratos de carbono.

9. Control de balance de líquidos ( entradas y salidas)

10Observar si hay presencia de edemas

11. Enseñar el uso correcto de los inhaladores y de la cámara espaciadora. Enseñar enjuages orales tras su uso.

B. IAM:

Intervenciones:

1. Administrar medicación prescrita

2. Controlar Tensión arterial y frecuencia cardiaca una vez al día

3. Dieta hiposódica

4. Controlar balance de líquidos y presencia de edemas.

5. Favorecer el reposo

C. DM tipo II en relación con corticoterapia.

Intervenciones:

1. controlar las glicemias pre pandriales.

2. Administrar insulina rápida (actrapid ®) 100 UI/ml según esta pauta:

3. Dieta en control de hidratos de carbono.

4. Educación alimentaria en cuanto a restricciones.

   5. educación higienico sanitaria en cuanto a cuidado de la piel.

8. EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA:

El paciente que he presentado  sigue ingresado en el hospital. Su respiración ha mejorado, ahora lleva gafas nasales, pero continua con el tratamiento de aerosolterapia y antibióticos. Toma ciplofloxaciclino 500mgr.  en lugar del augmentine y no presenta disnea a pequeños esfuerzos, permanece en pie y deambula por la habitación con oxigenoterapia las 24 horas.

Durante estos días he establecido una relación un poco más estrecha que con el resto de pacientes. Me ha explicado muchas cosas respecto a como ha ido evolucionando su enfermedad, los trastornos y molestias que le suponen, y muchos datos  que completan y complementan el caso.

1. El paciente presentará las vías aéreas permeables y limpias en 3 días.

El resultado se ha alcanzado. El paciente redujo su necesidad de expectorar al tercer día, no presentando secreciones muco purulentas.

2. El paciente no tendrá dolor o lo manifestará en la escala de dolor con las cifras 1 y 2 a partir del segundo día.

El objetivo se ha cumplido. No ha tenido dolor agudo durante la estancia. La administración pautada se ha realizado correctamente y no ha sido necesario el uso de analgesia de rescate a partir del tercer día.

3. El paciente no presentará disnea al realizar uso del baño al segundo día.  

El objetivo se ha cumplido parcialmente, ya que no se afeita solo, pero sí que ha realizado los autocuidados en el lavabo el solo.

9. CONCLUSIÓN:

La elaboración del PAE es larga si quieres  abarcar toda la complejidad  que presenta una persona. La pluripatología que presenta este enfermo es un equilibrio difícil entre farmacología, cuidados y hábitos de vida.

He tenido que buscar mucha información a pesar de haber trabajado casos de EPOC con anterioridad. Para no hacer demasiado extensa las explicaciones acerca de la patología, medicación y afectaciones me he centrado en la dificultad que le supone a la persona padecer todo lo que tiene. He encontrado respuestas a muchas de mis dudas y coherencia a todas las intervenciones.

Elegir los diagnósticos me ha  ayudado a entender algo que hasta ahora me costaba verlo y que aplicaré en adelante. Elegir uno u otro, cuando hay más de uno  aplicables en una misma situación hace que puedas dar lugar a una interpretación más enfermera o más médica. Como enfermera estoy obligada a dar cuidados lo más completos posibles, por lo que mis diagnósticos han de estar orientados en esa dirección.

Por otro lado la elección de tres diagnósticos me ha ayudado a centrarme en los cuidados pertinentes a la situación. Una persona que permanece ingresada necesita  que se le resuelva el problema que le ha llevado al ingreso, por lo que nuestros diagnósticos han de estar dirigidos y priorizados al motivo de ingreso, aunque haya situaciones detrás que sean muy importantes, hemos de saber donde estamos y que hemos de hacer. En definitiva la elaboración de este trabajo me ha ayudado a ubicarme y a priorizar.

10 .BIBLIOGRAFÍA:


Actualizada a 26/10/2012