DELIRIUM TREMENS

Carlos Sánchez David, MD
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
 


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El delirium tremens es un síndrome grave, potencialmente letal, que ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes que siendo alcohólicos incurren en abstinencia súbita de alcohol. Tiene una morbilidad cercana al 10%. Su aparición se sitúa, generalmente, a las 72 horas de haber tomado la última copa de alcohol. Sin embargo, el delirium tremens puede desarrollarse sin que haya habido un cambio en el patrón de bebida. De esta manera, en los servicios de urgencias pueden encontrarse pacientes que, aún bebiendo, presenten los síntomas y signos propios del síndrome.

ETIOLOGIA

La presencia del delirium tremens asociado a una ingesta diaria intensa de alcohol define la adicción a éste. Beber en exceso diariamente durante un tiempo prolongado produce inevitablemente adicción al alcohol y el subsiguiente síndrome de abstinencia. Desafortuna-damente la cantidad y duración del alcohol ingerido requeridos para producir dependencia física y síntomas de abstinencia no han sido suficientemente valorados. Se cree que estos últimos se hacen evidentes en los pacientes que consumen diariamente entre 100 y 150 gramos de etanol durante dos o cuatro semanas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El delirium tremens se caracteriza por presentar componentes neurosiquiátricos como el temblor, alucinaciones, confusión, agitación y signos de hiperactividad autonómica, tales como midriasis, diaforesis, taquicardia y taquipnea. (Tabla No.1).

Generalmente se produce 72 a 96 horas después de haber bebido por última vez y suele resolverse en 3 a 5 días. Se trata de una afección grave con un riesgo de morbilidad elevado puesto que estos pacientes son suceptibles de padecer hipomagnesemia, hipoglicemia y deshidratación debido a la fiebre, la diaforesis y los vómitos.

El síndrome puede tener un inicio brusco e insidioso, adquiriendo los síntomas su máxima intensidad en un período de 1 a 8 horas. La variedad en la presentación puede dificultar el diagnóstico: la agitación puede ser leve o extrema y es posible que no haya signos autonómicos o que estos sean muy graves; también hay alteraciones que semejan cuadros esquizofrénicos, con alucinaciones auditivas o visuales. Los pacientes de peor pronóstico son aquellos en los que se hallan signos autonómicos agravados por hiperventilación y alcalosis.

Tabla No.1.

MANIFESTACIONES CLINICAS

 

Componentes neurosiquiátricos

 

Hiperactividad autonómica

Agitación Midriasis
Desorientación Fiebre
Alucinaciones Diaforesis
Verborrea Taquicardia
Temblor Taquipnea
  Oliguria

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se fundamenta esencialmente en la evaluación del paciente.

  1. Historia de interrupción de ingesta de alcohol varios días antes
  2. Estado mental: desorientación, pérdida de memoria, efecto plano, imposibilidad de concentración.
  3. Estado físico: examen neurológico y cardio-pulmonar
  4. Laboratorio clínico: se solicita cuadro hemático, química sanguínea (electrolitos, glicemia, calcio), gases arteriales, niveles de alcohol en sangre.

El primer objetivo de esta evaluación es confirmar el diagnóstico de delirium tremens y diferenciar otras posibles causas.

Diagnóstico diferencial. A pesar que el delirium tremens se considera característico del alcoholismo crónico, pueden detectarse hallazgos similares en otras formas de encefalopatías metabólicas, aguda o post-traumática.

Síndrome de Wernicke - Korsakoff. Este síndrome caracterizado por alteraciones oculares, ataxia y estado confusional, se diferencia del delirium tremens por su compromiso neurológico ocular: nistagmus horizontal, parálisis bilateral del recto externo y parálisis de la mirada conjugada. Además, la ataxia ocasionada por atrofia del vermis cerebeloso superior y el daño de los núcleos vestibulares es persistente. Este síndrome es causado por deficiencia de vitamina B1 o tiamina y, por lo tanto, su tratamiento difiere notablemente al del delirium tremens.

Hematoma subdural. No es infrecuente que se presente en los alcohólicos debido a una caida. Lo importante es notar que la agitación es leve, aún inexistente y que el cuadro suele mostrar signos neurológicos focales.

Síndromes esquizofrénicos agudos. Estos muestran típicamente un número menor de signos autonómicos y de alucinaciones, pero los delirios son mas notorios

Otros. Cuadros clínicos de meningitis, neumonía y accidente cerebro vascular, también pueden hacer difícil el diagnóstico, dando lugar a síndromes atípicos.

TRATAMIENTO

Debe iniciarse lo más pronto posible. El fármaco indicado es el diazepam. Se aconseja administrar 10 mg IV en 3 a 5 minutos. Si pasados 20 minutos el paciente no se ha tranquilizado pueden aplicarse 5 mg IV.

El tratamiento suprime los síntomas, pero no ha demostrado tener efecto sobre la duración del delirium tremens. Lo indicado es la clorpromacina IM en dosis de 25 mg iniciales seguida a la hora por 50 a 100 mg, según responda. (Tabla No.2).

Los pacientes deben ser monitorizados y vigilados cuidadosamente para prevenir la broncoaspiración y el agravamiento de los trastornos en el ritmo cardíaco. Los líquidos parenterales están generalmente indicados para conservar el equilibrio hidroelectrolítico. En el caso que se detecte una hipomagnesemia, no infrecuente en los alcohólicos, se sugiere utilizar solución de sulfato de magnesio al 50% en dosis de 1 amp. de 2 ml cada 6 horas, de acuerdo a las concentraciones séricas, y diluida en 20 ml de dextrosa al 5% en AD.

Tabla No.2

MANEJO DEL PACIENTE CON DELIRIUM TREMENS

  • Tranquilizante/anticonvulsionante
  • Diazepam 10 mg IV inicialmente
    Aplicar pasados 15 minutos, 5 mg IV,
  • Oxígeno por cánula
  • Líquidos parenterales
  • Aporte de magnesio, calcio o potasio
    si el ionograma así lo indica
  • Tiamina o complejo B

LECTURAS RECOMENDADAS

Montgomery EB. Abstinencia alcohólica. En: Manual de Terapéutica Médica.

Salvat Editores. Barcelona, 1984

Teaching rounds. Delirium tremens.

Hospital Med 28: 61, 1992

Uribe González C, Uribe Granja G. Intoxicación exógena por alcoholes. En: Manejo Integral de Urgencias. Editor Gustavo Malagón-Londoño.

Editorial Médica Panamericana. Santafé de Bogotá, 1992

Wise MG, Hales R. Delirium. En: Conn’s Current Therapy. Edited by Robert E Rakel

WB Saunders Company. Philadelphia, 1993

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Actualizada a 28/02/2014