ESTADOS DEPRESIVOS

Javier León, MD
Psiquiatra. Fundación Santa Fe de Bogotá
Carlos Sánchez David, MD
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM


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La depresión es un síndrome caracterizado fundamentalmente por un estado de ánimo muy bajo (similar a la tristeza) y por una pérdida del interés en las actividades de la vida diaria. Como síntomas accesorios, suelen presentarse alteraciones del apetito (ya sea aumento o disminución, que es lo más frecuente) y que pasados varios días se reflejan en el peso. También se compromete el sueño (especialmente insomnio, más frecuentemente matinal).

Aparecen sentimientos de minusvalía, de culpa usualmente exagerados o inapropiados, fatiga fácil y dificultades para concentrarse, en la memoria reciente o para pensar. La alteración del pensamiento es muy típica dentro de las variaciones individuales. Existe una visión negativa y difícil de modificar en cuanto a sí mismo, al futuro y al entorno.

El riesgo de suicidio en los pacientes que sufren depresión grave es de 15%. Se puede presentar a cualquier edad, pero tiene una mayor incidencia entre el quinto y séptimo decenios de la vida. Las alteraciones depresivas pueden ser primarias, originadas sin causa aparente, o secundarias derivadas de otras afecciones, como traumatismos, intervenciones quirúrgicas o enfermedades debilitadoras. Tanto si son las unas o las otras, el cuadro sintomático y el tratamiento son similares.

La evaluación del riesgo de suicidio es difícil. Los indicadores no son absolutos. El procedimiento se inicia dentro del respeto propio de cualquier anamnesis, por averiguar primero por ideas, luego por planes y finalmente por intenciones suicidas. Una vez establecido que el paciente ha considerado el suicidio, debe calificarse como de alto riesgo en caso de que haya historia de abuso de alcohol o substancias, también si el paciente carece de una buena red de apoyo familiar y finalmente si tiene antecedentes de impulsividad, ésta se evalúa averiguando sobre irritabilidad, actuación de la irritabilidad, determinaciones pobremente meditadas, etc.

La afección depresiva se clasifica en el servicio de urgencias como una reacción situacional, una depresión crónica o una depresión grave.

REACCION SITUACIONAL

Es aquella reacción depresiva que se desarrolla a partir de un disgusto o una desilusión. El paciente reconoce la causa de su malestar. Los síntomas son un estado de ánimo deprimido, muchas veces acompañado de ansiedad y una preocupación por el disgusto sufrido. Los síntomas físicos se traducen en cambios evidentes del patrón de sueño y vigilia; en el apetito y peso, variaciones en los hábitos intestinales y en la actividad física. Los síntomas psicológicos disminuyen la capacidad de gozar, dificultan la atención y la concentración, y dan origen a ideas de minusvalía, muerte o suicidio.

En la gran mayoría de los casos suele iniciarse en una situación de duelo normal (ya sea por la muerte de un ser querido u otro tipo de pérdidas). Se puede iniciar a partir de otro tipo de disgusto o desilusión. En un principio el paciente siente tristeza y desesperanza similares al resto de sus parientes, pero un poco después se inician los síntomas típicos de la depresión.

El paciente puede localizar fácilmente el origen de los síntomas pero en ocasiones tiene dificultad para reconocer que los sentimientos de duelo han sido desbordados por el cuadro depresivo y en consecuencia puede rechazar el tratamiento pues los considera innecesario dado que considera "normal" lo que siente.

DEPRESION CRONICA

En este caso, el paciente presenta pocos o ninguno de los síntomas de la depresión, pero manifiesta estar deprimido. El cuadro predominante es el de una insatisfacción crónica de la vida. En su conducta, el paciente es con frecuencia exigente, persistente y en ocasiones agresivo y reacio a la ayuda que se le ofrece.

Este tipo de pacientes suelen tener una historia muy antigua y casi permanente de síntomas depresivos subagudos. Cuando acuden al servicio de urgencias casi siempre lo hacen por solicitud de familiares o amigos y casi siempre hay un agravamiento marcado de los síntomas. Este tipo de cuadros suele ser de mayor gravedad y con posibilidades de complicación (especialmente de tipo suicida). Además se presenta una dificultad de manejo pues el paciente se encuentra un tanto "habituado" a los síntomas y puede rechazar el tratamiento. En algunas ocasiones, la presentación de éstos pacientes es de irritabilidad y rechazo a cualquier tipo de examen o prescripción.

DEPRESION GRAVE

Es el estado en el cual el paciente muestra francos signos de tristeza y desesperación en el rostro. La actividad psicomotriz muestra agitación o lentificación y el paciente se nota incómodo. En la entrevista se queja de síntomas orgánicos como anorexia, pérdida de peso, cefalea, cansancio, pérdida de interés y concentración. Cuando se le interroga de modo directo, confiesa sentirse desvalido, desesperado, inútil y, con frecuencia, culpable. Frecuentemente expresa ideas suicidas. Cuando el cuadro adquiere proporciones psicóticas, pueden presentarse alucinaciones y delirios. Las alucinaciones se basan en sentimientos de culpa e inutilidad.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se basa principalmente en la revisión por sistemas, en la que hay que enfatizar en la presencia de los síntomas mencionados pues al estar el paciente apático y con tendencia al mutismo, no suele exponer el cuadro expontáneamente en el motivo de consulta. Varios grupos de medicamentos pueden generar depresión secundaria a su utilización. Los medicamentos que con mayor frecuencia causan depresión son los corticoides esteroides, el uso prolongado de benzodiazepinas, varios antihipertensivos y la flunarizina. Ocasionalmente los anovulatorios orales general depresión secundaria.

Debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial, la desnutrición, la anemia perniciosa, las alteraciones de función tiroidea, las infecciones virales (especialmente mononucleosis y dengue), las enfermedades autoinmunes y la malignidad.

TRATAMIENTO

El primer paso es determinar el riesgo de suicidio. Cuando se identifica o sospecha un riesgo importante de suicidio, el paciente debe hospitalizarse para sedación y tratamiento con antidepresivos hasta cuando se considere tal riesgo bajo control.

Sin embargo, lo principal es determinar el tipo y grado de gravedad de la depresión, evaluar las variables individuales, como la situación familiar, para poder recurrir al procedimiento más adecuado.

El punto central de la atención de urgencias, es dejar claro para el paciente y para su familia, que la depresión no es una "debilidad moral" o "falta de carácter" sino una enfermedad seria, potencialmente mortal y susceptible de respuesta al tratamiento pertinente.

Es muy importante valorar los sentimientos del paciente durante el interrogatorio; si mejora después de hablar enfáticamente con él, es probable que pueda ser enviado a consulta externa. Si por el contrario, si durante la entrevista deja entrever ideas suicidas o de minusvalía se debe considerar la hospitalización. Es de utilidad proporcionar al paciente y a sus familiares una explicación de lo que es la depresión; ayudarle a conceptualizarla como una enfermedad cíclica grave y para la cual existen tratamientos biológicos y psicológicos (Cuadro No. 1).

Cuadro No. 1

 

Dosis diaria promedio de los principales antidepresivos

Imipramina 150 mg
Amitriptilina 150 mg
Fluoxetina 20 mg
Sertralina 50 mg

El tratamiento radica principalmente en el uso de psicofármacos. Sin embargo, los antidepresivos no tienen mucha utilidad en un servicio de urgencias, debido a que no tienen un efecto inmediato, Pero, si han de administrarse puede hacerse con una dosis inicial de un antidepresivo tricíclico o un inhibidor de la monoaminooxidasa. Entre los tricíclicos utilizados con mayor frecuencia están el clorhidrato de amitriptilina y el clorhidrato de imipramina. La amitriptilina se administra en una dosis inicial de 50 mg/día, con incrementos de 25 a 50 mg cada dos días hasta alcanzar la dosis diaria de 150 mg durante tres semanas. Para que el paciente no se desanime e interrumpa el tratamiento, es necesario explicarle que, si bien los efectos sedantes y calmantes son inmediatos, la mejoría en el estado de ánimo puede ser más lenta.

Cuando la depresión se acompaña de síntomas psicóticos, el primer paso en el tratamiento es la administración de una medicación antipsicótica. Entre los antipsicóticos comúnmente utilizados pueden citarse la perfenacina y el haloperidol. A medida que disminuye la psicosis, se añade un antidepresivo.

En la consulta de urgencias es también importante asegurar al paciente el sueño desde el inicio del tratamiento. Lo recomendado es utilizar una benzodiazepina de alta potencia como alprazolam entre 0.5 y 1.5 mg ó lorazepam entre 1 y 2 mg. Pueden utilizarse en dosis menores durante el día en caso de que la angustia sea inhabilitante.

Entre los efectos secundarios de los tricíclicos se señalan la sequedad de boca, diarrea y visión borrosa. Normalmente el organismo se adapta a esos síntomas y desarrolla un cierto grado de tolerancia.

Los tricíclicos pueden causar también hipotensión ortostática y alteraciones de la conducción cardíaca, con taquicardia y extrasístoles, por lo tanto deben usarse con extrema cautela en pacientes mayores de 45 años. Por su efecto anticolinérgico puede generar retención urinaria en los pacientes con prostatismo.

Aparte del tratamiento farmacológico, es necesario apoyar psicológicamente al paciente y por ello es necesario enviarlo al psiquiatra.

LECTURAS RECOMENDADAS

Baldessarini Ross J. Current status of antidepressants: clinical pharmacology and therapy

J Clin Psychiatry 50: 117, 1989

Castro Restrepo H. El paciente deprimido. En: Manejo Integral de Urgencias. Editado por Malagón-Londoño y colaboradores. Editorial Médica Panamericana, Bogotá, 1992

Rund DA. Psiquiatría en casos de urgencia. Noriega Editores.

Editorial Limusa, México DF, 1988

Motto JA. Urgencias psiquiátricas. En: Diagnóstico y tratamiento de Urgencias. Editado por MT.Ho y CE Saunders.

Editorial El Manual Moderno. México DF, 1991

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Actualizada a 28/02/2014