TRAUMA POR EXPLOSIONES Y BOMBAS
José Félix Patiño R. MD, FACS (Hon)
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá.


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Prácticamente ningún país es inmune a los demenciales atentados terroristas que causan devastadores efectos sobre la población civil. En los últimos dos decenios se ha incrementado diez veces el número de los atentados en el mundo y se calcula que han muerto más de 10.000 personas, muchas de ellas por el efecto de bombas.

Ciertos principios generales deben ser aplicados a la planeación y a la implementación de la atención médica con ocasión de explosiones y de atentados terroristas con bombas.

FISIOPATOLOGIA

El trauma es causado por el súbito y violento aumento en la presión del aire ambiente por la detonación de una carga de alta energía.

Las víctimas también son afectadas por otro tipo de agentes y mecanismos traumatizantes:

  1. Fragmentos y objetos convertidos en verdaderos proyectiles que causan heridas penetrantes.
  2. Impacto contra objetos sólidos cuando la persona es lanzada por la onda explosiva, lo cual causa trauma cerrado.
  3. Quemaduras.
  4. Inhalación de humo y materiales tóxicos.
  5. Aplastamiento por estructuras que se derrumban.

     

Las lesiones más comunes son las abrasiones y laceraciones de la piel.

Las lesiones severas se clasifican así:

  1. Lesión primaria. Es la que resulta del paso directo de la onda explosiva a través del cuerpo, con efectos disruptivos sobre los tejidos a nivel de la interfaz aero-líquida: estallidos e implosiones celulares y tisulares. En general ocurren destrucciones corporales mayores, trauma cerebral, fracturas y amputaciones.
  2. Lesión secundaria. La causan los fragmentos y objetos propulsados a distancia por la explosión; actúan como proyectiles que producen lesiones penetrantes, laceraciones y fracturas, generalmente no de carácter letal.
  3. Lesión terciaria. Sobreviene por la propulsión o lanzamiento del cuerpo por la onda explosiva, lo cual resulta en lesiones de desaceleración o sea trauma cerrado.
  4. Quemaduras "flash". Son lesiones térmicas resultantes de las altas temperaturas de carácter instantáneo que genera la explosión. Tienden a ser superficiales y usualmente no requieren atención en un centro de quemaduras.
  5. Aplastamiento. Este tipo de lesiones resultan del desplome de estructuras vecinas al lugar de la explosión.
  6. Inhalación de humo y gases tóxicos. El fenómeno puede dar lugar a cuadros de insuficiencia respiratoria que agravan una concomitante contusión pulmonar.
  7. Choque emocional. Es una de las lesiones mayores y posee un alto potencial de desarrollar prolongada incapacidad psicológica.

La onda explosiva, que depende de la velocidad de la detonación (un proceso químico-físico mucho más rápido que la combustión), es una esfera de inmediato crecimiento conformada por materiales gaseosos de alta presión y de elevada temperatura que se propagan en forma radial a la manera de las ondas sonoras y con la misma o mayor velocidad que la del sonido.

La alta presión, que es de generación instantánea y que alcanza su máximo nivel casi de inmediato, es de muy corta duración. La onda de choque es similar a las ondas de choque de un litotritor, sólo que las del litotritor son de tan corta duración, 0.002 ms, que no hacen daño a los tejidos. En comparación, la duración de la hiperpresión generada por la detonación de una carga de 1.500 kg de TNT es de 10 ms.

La onda explosiva produce un gran choque sobre el suelo (el cual absorbe buena parte de la energía), genera fuego y da lugar a fragmentos voladores, verdaderos misiles que causan impactos a distancia.

Los efectos de una explosión pueden ser modificados por factores ambientales aledaños.

El trauma que causa la hiperpresión es menor cuando la víctima se encuentra en un espacio abierto y su gravedad es inversamente proporcional a la distancia. La presencia, por ejemplo de una pared, amplifica la hiperpresión y causa mayor daño. En recintos cerrados el daño es particularmente grave y en tales circunstancias la distancia relativa en relación al centro de la explosión no tiene mayor significado, por cuanto la presión de la onda explosiva se aumenta en forma geométrica por el reflejo sobre paredes, techo y suelo.

Los órganos que contienen aire, o aire y líquido, tales como el oído, el pulmón o el intestino, son más vulnerables a las explosiones que los órganos sólidos. Esto se debe a que la onda explosiva es reflejada por la interfaz aire-líquido dando lugar a otras fuerzas destructivas sobre la superficie del líquido, así como al posible efecto de las diferencias en las densidades tisulares y a la reexpansión de burbujas de gas (implosión).

Los tres efectos principales de las explosiones y las bombas son:

  1. muerte
  2. lesión pulmonar
  3. lesión del oído

La muerte por destrozos mayores ocurre en las personas que se hallan en el lugar mismo o en la vecindad inmediata del sitio de la explosión. Las amputaciones de por sí señalan la gravedad de la exposición, y son raros los pacientes que sobreviven. En general la mayor causa de muerte es el trauma craneoencefálico, seguido del trauma de tórax y del trauma de abdomen.

El daño pulmonar usualmente es de tipo no penetrante, o sea contusión pulmonar, que puede registrar mayor gravedad que el trauma penetrante. La rotura de las paredes del alvéolo causa neumotórax y hemotórax. Aunque algunos pacientes evolucionan a un verdadero "pulmón de shock", en general las contusiones pulmonares tienen significación clínica menor y sólo unos pocos pacientes requieren ventilación mecánica.

El daño auditivo se debe a:

  1. Alteraciones cocleares, frecuentemente rotura o dislocación del órgano de Corti.

     

  2. Perforación del tímpano. Es la más común entre las alteraciones que exhiben los sobrevivientes de una explosión; muchos pacientes con perforación permanecen asintomáticos. En general se considera que si no hay rotura de la membrana timpánica, es improbable que la explosión haya sido mayor.

     

  3. Fractura o dislocación de los huesecillos. La sordera, temporal o permanente, tinnitus, dolor y vértigo son efectos frecuentes en víctimas de explosiones. Las lesiones de los huesecillos pueden ocurrir con o sin perforación del tímpano; las más comunes son la fractura del mango del martillo y la dislocación del estribo.

     

ATENCION MEDICA EN ATENTADOS TERRORISTAS

Atención primaria

Las acciones terroristas pueden producir un gran número de víctimas simultáneas, un verdadero desastre que puede sobrecargar las facilidades y los recursos de las instituciones proveedoras de servicios de salud.

Dos métodos o sistemas pueden ser utilizados para la atención primaria en desastres:

  1. Transporte inmediato a centros hospitalarios. El triage se realiza a la llegada al centro hospitalario. Es el más común y requiere la disponibilidad de vehículos adecuados de transporte (ambulancias y helicópteros) con buenos sistemas de intercomunicación. Tiene la ventaja de concentrar los elementos y recursos en el lugar donde pueden ser mejor utilizados: el centro de trauma de un hospital.

     

  2. Resucitación y triage en el lugar del atentado. Este sistema requieren la presencia de médicos y personal técnico adiestrado en el manejo de emergencias y reanimación, buenos medios de transporte y fácil comunicación con los hospitales.

     

Ubicados en el lugar del percance, los médicos tienen las siguientes responsabilidades:

  1. Establecer el número de personas afectadas.

     

  2. Categorizar los tipos y la gravedad de las lesiones.

     

  3. Realizar la reanimación de los más graves.

     

  4. Determinar quienes los casos que deben ser remitidos.

     

  5. Definir el método del transporte.

     

Este sistema evita la aglomeración de pacientes y familiares histéricos en los hospitales y, por su parte, los hospitales saben que clase y tipo de pacientes habrán de recibir.

EL TRIAGE

El triage más simple es la categorización de los pacientes en tres grandes grupos:

  1. Pacientes con trauma severo cuyo grave estado exige hospitalización;
  2. Pacientes con trauma leve pero que requieren hospitalización por riesgo de complicaciones o por condiciones asociadas, tales como edad temprana o avanzada o enfermedades asociadas.
  3. Pacientes con trauma leve que no requieren hospitalización.

Se categoriza la gravedad según alguno de los índices de gravedad del trauma.

La historia clínica debe incluir datos sobre el lugar de la explosión (un espacio abierto o en un recinto?), sobre muebles, vidrios u otros objetos que se convierten en misiles, sobre la distancia a que se encontraba la víctima y si se hallaba cerca de un muro, sobre incendio y combustión, sobre inhalación de humo o gases y sobre el intervalo entre la explosión y la llegada del paciente al hospital o puesto de socorro.

En el examen clínico se presta especial atención a los tímpanos; si hay perforación, se debe asumir que hubo una exposición severa y que existe la posibilidad de lesiones internas serias, especialmente en el tórax o en el abdomen.

Las heridas son tratadas por los métodos usuales de manejo de heridas traumáticas y contaminadas de los tejidos blandos: limpieza, desbridamiento, cierre diferido (aun aquellas aparentemente menores y sencillas).

Todo paciente debe ser inmunizado contra tétanos, de acuerdo con el protocolo correspondiente.

En general se administra oxígeno a todo paciente que llegue con trauma de este tipo, manteniendo una conducta de alta sospecha en cuanto a lesión pulmonar; se debe ejercer monitoría permanente a través de frecuentes determinaciones de gases sanguíneos y una racional toma de radiografías seriadas del tórax.

Algunos pacientes con contusión pulmonar severa requieren ventilación mecánica, decisión que hace aconsejable la colocación de tubos de tórax "profilácticos" por el riesgo de fístulas broncopleurales y neumotórax a tensión.

La contusión cardíaca no es frecuente, a menos que exista evidencia de fractura o impacto sobre el esternón. De todas maneras, los pacientes deben ser monitorizados con electrocardiografía.

Muerte súbita puede resultar como consecuencia de embolía aérea por disrupción y fístula alvéolo-capilar, lo cual puede ser agravado por la ventilación mecánica.

Cuando el trauma es severo, pero especialmente en presencia de signos de contusión pulmonar, se debe sospechar la existencia de una lesión grave del abdomen, que usualmente es una perforación intestinal. Algunas hemorragias subserosas y submucosas de la pared intestinal pueden causar sangrado manifiesto como hematemesis o melena, o como dolor abdominal.

En todos los casos se debe colocar un tubo nasogástrico para descompresión y para análisis del aspirado gástrico.

En pacientes con alteraciones de la conciencia se debe considerar el lavado peritoneal.

El soporte y la consejería psicológicos, tanto de los pacientes como de los familiares, es de suma importancia y debe hacer parte bien definida de los protocolos de manejo de este tipo de desastres.

LECTURAS RECOMENDADAS

 

  1. Cooper GJ, Maynard RL, Cross NL, Hill JF. Casualties from terrorist bombings. J Trauma 23:955, 1983
  2. Frykberg ER, Tepas JJ III. Terrorist bombing. Lessons learned from Belfast to Beirut. Ann Surg 208:569, 1988
  3. Hadden MA, Rutherford WH, Merrett JD. The injuries of terrorist bombing: a study of 1532 consecutive patients. Br J Surg 65:525, 1978
  4. Katz E, Ofek B, Adler J, et al. Primary blast injury after a bomb explosion in a civilian bus. Ann Surg 209:484, 1991
  5. Mellor SG, Cooper GJ. Analysis of 828 servicemen killed or injured by explosion in Northern Ireland 1970-1984. Brit J Surg 76:1006, 1989
  6. Mellor SG. Blast injury. En: Recent Advances in Surgery. Number fourteen. Edited by I Taylor and CD Johnscon. Churchill Livingstone. Edinburgh, 1991
  7. Rignault DP, Deligny MC. The 1986 terrorist bombing experience in Paris. Ann Surg 209:368,1989
  8. Roberto M, Hamernik RP, Turrentine GA. Damage to the auditory system associated with acute bast trauma Ann Otol Rhinol Laryngol 98:23, 1989

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Actualizada a 28/02/2014