TRAUMA ABDOMINAL

José Félix Patiño R. MD, FACS (Hon)
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá.


Comprar DVD del Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales


El abdomen se divide en tres regiones anatómicas:

  1. la cavidad peritoneal, que se subdivide en:
    1. abdomen superior, la región ubicada bajo el diafragma y la caja costal, donde se hallan el bazo, hígado, estómago y colon transverso, y
    2. abdomen inferior, la parte baja de la cavidad peritoneal que contiene el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal.
  2. el espacio retroperitoneal, donde están ubicados la aorta, la vena cava inferior, el páncreas, los riñones y sus uréteres, algunas porciones del colon y el duodeno.
  3. la pelvis, donde se albergan el recto, la vejiga, la próstata, los vasos ilíacos y los órganos genitales femeninos.

El trauma cerrado usualmente resulta en lesiones de los órganos sólidos, tales como el bazo, el hígado o el páncreas, en tanto que el trauma penetrante causa más frecuentemente perforaciones de las vísceras huecas.

El trauma cerrado resulta del impacto sobre la pared abdominal; una causa frecuente es la desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico, aun en las personas que llevan colocado el cinturón de seguridad; una caída de grandes alturas también produce el mismo efecto de desaceleración.

El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, como ocurre con relativa frecuencia en aquellos pacientes que han sufrido otro traumatismo severo, especialmente trauma cráneo-encefálico. Muchas fracturas del páncreas, un órgano profundo ubicado en el espacio retroperitoneal, tienden a ser ocultas, aun en los casos en que se realiza un lavado peritoneal, y pueden tener resultados fatales. Las lesiones del duodeno retroperitoneal también exhiben la tendencia a manifestarse tardíamente e, igualmente, a no ser detectadas por el lavado peritoneal.

El trauma penetrante, que en nuestro medio comúnmente ocurre por heridas con arma blanca o heridas con arma de fuego, es de diagnóstico obvio o relativamente fácil.

Toda herida penetrante del abdomen es sinónimo de sospecha de perforación visceral, y debe ser manejada como tal. En general esto quiere decir laparotomía exploratoria.

Las heridas penetrantes del tórax por debajo del 4° espacio intercostal, así como el trauma cerrado con impacto sobre la porción inferior de la reja costal, deben ser manejadas como trauma abdominal, por cuanto a este nivel son los órganos abdominales, especialmente el hígado, el bazo y el estómago, las estructuras que más frecuentemente resultan lesionadas.

Las fracturas de la 9ª y 10ª costillas izquierdas frecuentemente se asocian con rupturas del bazo. Aunque sólo 2% de los pacientes que ingresan a un hospital con trauma cerrado desarrollan hemorragia intraabdominal masiva, 10% de los casos de ruptura esplénica sangran hasta la muerte y 40% se presentan en shock. Cerca de 55% de las muertes por trauma hepático se deben a desangramiento y shock.

Las heridas vasculares -aorta, vena cava inferior o sus ramas- también son causa de desangramiento y de shock profundo.

La mayoría de las muertes tempranas en pacientes que han sufrido trauma cerrado del abdomen se deben a la hemorragia inicial, a sus complicaciones o a las complicaciones de la reanimación.

EVALUACION Y MANEJO INICIAL

Como lo afirma el Manual ATLS, "el factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino más bien determinar si existe alguna lesión intraabdominal" .

La evaluación del paciente con trauma abdominal tiene como objetivo inmediato:

  1. Determinar el estado de la vía aérea y mantener su permeabilidad total.
  2. Establecer si existe dificultad de la ventilación, y proceder a solucionarla.
  3. Restablecer el volumen circulatorio.

La evaluación debe incluir:

  1. Una meticulosa historia clínica, la cual debe ser obtenida mediante el interrogatorio al paciente mismo o el relato por parte del personal que atendió en primera instancia al paciente o que lo transportó, o de familiares y testigos. La historia debe incluir un informe sobre el mecanismo mismo del trauma, el cuadro inicial, la respuesta a las medidas de atención inmediata y la evolución cronológica de los signos y síntomas.
  2. Examen físico sistemático general, con detallada inspección, palpación, percusión y auscultación del abdomen. El examen del abdomen es difícil en el paciente que ha sufrido trauma cerrado, y sus resultados suelen ser equívocos; por ello, el médico debe esforzarse en realizarlo con máximo cuidado y atención. Es importante el examen del cuello y de la espalda para investigar lesiones de la columna.
  3. Examen rectal, a fin de determinar si hay sangrado que indicaría perforación intestinal, de establecer el buen tono del esfínter en casos de trauma raquimedular y de palpar la próstata, la cual puede estar "flotante" en pacientes que han sufrido rupturas de la uretra posterior.
  4. Examen vaginal, que puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y que es de gran valor en las mujeres embarazadas que sufren trauma abdominal o pélvico.
  5. Intubación nasogástrica, procedimiento que tiene el doble propósito diagnóstico y terapéutico. La apariencia y el examen del aspirado intestinal pueden significar información diagnóstica valiosa, y la descompresión del estómago es conveniente para reducir el volumen gástrico, la presión intraabdominal y prevenir la aspiración traqueobronquial.
  6. Cateterismo vesical, procedimiento que permite establecer si hay hematuria y determinar la respuesta a la administración de líquidos intravenosos durante el proceso de reanimación, así como medir la diuresis horaria como valioso signo del estado de la volemia y de la perfusión renal. Pero antes de realizar el cateterismo vesical debe haberse practicado el examen rectal/vaginal, a fin de excluir lesiones de la uretra que puedan contraindicar el paso de una sonda.
  7. Exámenes de laboratorio, que deben incluir hematocrito/ hemoglobina, recuento de leucocitos con fórmula diferencial, glicemia, creatinina sérica, amilasemia; uroanálisis; pruebas de embarazo en las mujeres en edad fértil (si no dan historia de ligadura de trompas); niveles de alcohol y/o de drogas; gases sanguíneos. Además, se deben ordenar pruebas para transfusión, y ordenar suficiente sangre en reserva.
  8. Estudios imagenológicos, éstos deben ser solicitados en forma racional, según el tipo de trauma y las condiciones individuales de cada paciente, y generalmente incluyen:
    1. radiografías de la columna cervical (laterales y AP);
    2. radiografía simple del tórax AP y, si posible, lateral;
    3. radiografía de pelvis;
    4. la radiografía simple de abdomen, aunque de valor muy limitado en el trauma abdominal, puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de perforación de una víscera hueca, así como el borramiento de las líneas del psoas que se asocia con lesiones retroperitoneales y fracturas óseas; se debe solicitar sólo en casos seleccionados;
    5. la tomografía axial computadorizada del abdomen y de la pelvis, con medio de contraste tanto oral como intravenoso, constituye hoy el examen de mayor importancia en la evaluación del trauma, por cuanto permite identificar lesiones específicas de los diferentes órganos, de la región retroperitoneal (especialmente del páncreas y los riñones), la presencia de sangre y líquido y de fracturas. La TAC aporta información más precisa que el lavado peritoneal;
    6. la ultrasonografía del abdomen y de la pelvis, en forma similar a la TAC, constituye un método no invasor que permite identificar lesiones específicas, particularmente en el hígado y en el bazo, y la presencia de hemorragia y derrames en la cavidad peritoneal. Su precisión y rendimiento diagnóstico es menor que los de la TAC o del lavado peritoneal, y el procedimiento es muy operador-dependiente. Su principal valor reside en ser de carácter no invasor y en que es un examen que puede ser realizado al lado de la cama del paciente.
    7. el lavado peritoneal, que es un método de alto valor diagnóstico, con un índice de sensibilidad de 98% para sangrado intraperitoneal, ha venido a llenar los vacíos que dejan el examen físico y la radiografía simple de abdomen. El lavado peritoneal se convierte en un verdadero estándar de manejo en las salas de urgencia de los hospitales modernos.

      Indicaciones:

      • hallazgos equívocos en el examen abdominal;
      • examen físico limitado y no confiable por el estado neurológico del paciente (trauma cráneo-encefálico, cervical, paraplejía, intoxicación, coma);
      • necesidad de estudios imagenológicos prolongados, tales como angiografía;
      • necesidad de anestesia para tratar lesiones extraabdominales;
      • hipotensión o anemia de causa no establecida.

      La técnica preferible para el procedimiento del lavado peritoneal es la "abierta" mediante minilaparotomía, según el protocolo correspondiente. La técnica por punción percutánea, que es preferida por algunos, tiene mayores riesgos y sólo debe ser realizada por un experto.

    8. la laparoscopia es un procedimiento de creciente aplicación en el manejo del trauma abdominal. Su valor en el paciente con abdomen agudo no traumático está ya aceptado, tanto en lo referente a diagnóstico como a tratamiento.

La exploración digital de la herida penetrante constituye un valioso método diagnóstico en las heridas por arma blanca.

INDICACIONES PARA LAPAROTOMIA

La evaluación general y especial del paciente con trauma abdominal está orientada, una vez completada la reanimación, a determinar la necesidad de realizar laparotomía.

No se justifica realizar laparotomía en todos los pacientes que han sufrido una herida por arma blanca. Mediante estrictos criterios de evaluación y de observación, se encuentra que en alrededor de una tercera parte de estos casos se puede evitar la laparotomía. Los pacientes con heridas penetrantes leves y superficiales pueden ser observados por 24 horas, con examen físico secuencial cada 4 horas y determinaciones frecuentes, cada 4-8 horas, de hematocrito y recuento leucocitario (Holcroft & Blaisdell, 1989).

En general se aceptan las siguientes indicaciones para laparotomía, según aparecen enumeradas en el Manual ATLS del American College of Surgeons:

  1. Hipotensión con evidencia de lesión abdominal:
    1. herida de bala;
    2. herida penetrante por arma blanca;
    3. trauma cerrado con lavado peritoneal positivo para sangre.
  2. Peritonitis.
  3. Hipotensión recidivante a pesar de resucitación adecuada.
  4. Aire extraluminal (neumoperitoneo).
  5. Herida de diafragma.
  6. Perforación de la vejiga demostrada en cistografía.
  7. Demostración por TAC de lesión del páncreas, tracto gastrointestinal y lesiones específicas del hígado, bazo o riñón.
  8. Examen radiológico contrastado positivo del tracto gastrointestinal alto o bajo.
  9. Persistencia de amilasemia elevada en presencia de signos abdominales positivos.

El último punto se basa en la posibilidad de lesión del páncreas, pancreatitis traumática o perforación del intestino alto con escape al peritoneo de contenido duodenal rico en amilasa. La TAC puede aclarar la existencia de una lesión del páncreas, y diferenciarla de una pancreatitis aguda desencadenada por el trauma cerrado, pero sin ruptura o laceración del páncreas, hallazgo que haría mandatoria la laparotomía.

La mayoría de las heridas penetrantes por arma de fuego requieren laparotomía inmediata. Ocasionalmente se observan heridas que penetran la pared abdominal solamente, sin ingresar a la cavidad peritoneal. En estos casos lo usual es identificar el tracto subcutáneo del paso del proyectil, tracto que es doloroso a la palpación, y comprobar la situación mediante radiografías apropiadas.

La realización de la laparotomía debe estar precedida por la administración de antibióticos profilácticos. Se recomienda la combinación de clindamicina-gentamicina o la cefoxitina como agente único. Como en todo caso de trauma, se debe considerar la necesidad de inmunización antitetánica.

Se recomienda una incisión vertical sobre la línea alba, que se puede extender hacia abajo según necesidad. La incisión transversa a través del epigastrio, o una gran incisión en V invertida, también dan excelente acceso a la cavidad peritoneal. Las heridas del bazo generalmente son más accesibles a través de una incisión transversa con extensión lateral izquierda.

La primera prioridad al ingresar a la cavidad peritoneal es controlar el sangrado, identificando tan pronto como sea una posible herida vascular. Esto se logra mediante la detección y exposición clara de la lesión, y la correspondiente hemostasia; en ocasiones es necesario recurrir al empaquetamiento hemostásico. Luego se procede con una exploración meticulosa y sistemática del diafragma (en ambos lados), del hígado, bazo, duodeno, riñones y de la longitud total del intestino, desde el hiato hasta el recto.

El propósito de la exploración es identificar y tratar todas las lesiones, y por ello la exploración debe ser efectuada en forma tan sistemática y meticulosa que garantice un 100% de sensibilidad.

En el trauma cerrado es necesario visualizar totalmente tanto el páncreas como el duodeno, órganos que frecuentemente resultan lesionados en las lesiones por compresión contra la columna vertebral.

Los hematomas retroperitoneales de la pelvis en los pacientes con fracturas pélvicas no deben ser abiertos, por el peligro de hemorragia incontrolada. Pero los hematomas retroperitoneales ubicados por fuera de la pelvis, especialmente los asociados con la vena cava inferior o con el riñón, sí deben ser abiertos, drenados y controlados.

Cuando se hace necesario el empaquetamiento para hemostasia, como en ciertas heridas del hígado, o del psoas y de la pared muscular posterior, se cierra la laparotomía y se programa reexploración en 24-72 horas; en el caso del hígado, en 24-48 horas. Lo usual es que durante este intervalo se corrijan las anormalidades de la coagulación y la segunda operación transcurra sin mayores dificultades.

LECTURAS RECOMENDADAS

  1. American College of Surgeons. ATLS, Advanced Trauma Life Support Course for Physicians. Fifth edition. ACS Committee on Trauma. American College of Surgeons. Chicago, 1993
  2. Arajarvi E, Santavirta S, Tolonen J. Abdominal injuries sustained in severe traffic accidents by seat belt wearers. J Trauma 27:393, 1987
  3. Berci G, Sackier JM, Patz-Partlow M. Emergency laparoscopy. Am J Surg 161:332, 1991
  4. Carniona RN, Peck DJ, Lim RD. The role of packing and planned reoperation in severe hepatic trauma. J Trauma 24:779, 1984
  5. Donohue JH, Federle MP, Griffiths BG, et al. Computed tomography in the diagnosis of blunt intestinal and mesenteric injuries. J Trauma 27:11, 1987
  6. Feliciano DV. Diagnostic modalities in abdominal trauma. Peritoneal lavage, ltrasonography, computed tomography scanning, and arteriography. Surg Clin North Am 71:241, 1991
  7. Foley WS, Cates JD, Kellmn GM, et al. Treatment of blunt hepatic injuries: role of CT. Radiology 164:635, 1987
  8. Henneman PL, Marx JA, Moore EE, Cantrill SV, Ammons LA. Diagnostic peritoneal lavage: accuracy in predicting necessary laparotomy following blunt and penetrating trauma. J Trauma 30(11):1345, 1990
  9. Holcroft JW, Blaisdell FW. Trauma to torso. En: Care of the Surgical Patient. Volume I, Critical Care. Section IV, Trauma. Edited by DW Wilmore et al, Committee on Pre and Postoperative Care. Scientific American Inc. New York, 1989
  10. MacFayden BV, Wolfe BM, McKernan JB. Laparoscopic management of the acute abdomen, appendix, and small and large bowel. Surg Clin North Am 72:1169, 1992
  11. Moore EE, Marx JA. Penetrating abdominal wounds. JAMA 253:2705, 1985
  12. Patiño MO, Restrepo S, Gomez R, Holguín F. Evaluación del trauma abdominal cerrado mediante tomografía computadorizada. En: Anuario 1993. Comité de Investigaciones y Publicaciones Biomédicas. Editores: GA Quintero, S Restrepo, E Rodríguez, G Ucrós. Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, 1993
  13. Restrepo CJ, Duque T. La observación en heridas penetrantes abdominales por arma blanca. Trib Médica 8:31, 1977
  14. Robin AP, Andrews JR, Lange DA, et al. Selective management of anterior abdominal stab wounds. J Trauma 29:1684, 1989
  15. Ross SE. The abdomen. En: Early Care of the Injured Surgical Patient. Fourth edition. Edited by EE Moore et al. Committee on Trauma, American Colege of Surgeons. BC Decker Inc. Toronto, Philadelphia, 1990
  16. Sirinek KR, Page CP, Root HD, et al. Is exploratory celiotomy necessary for all patients with truncal stab wounds? Arch Surg 125:844, 1990

Volver al Índice


Actualizada a 28/02/2014