TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO - MEDIDAS GENERALES

Mauricio Pineda, M.D. - Hernando Matiz, M.D.
 


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Tomado de: Enfermedad Coronaria, Manejo Práctico Escuela Colombiana de Medicina. Colección Educación Médica. Vol. 14, 1994

Al abordar un paciente con infarto agudo del miocardio, el médico contempla tres objetivos principales:

     

  1. Lograr la recuperación del bienestar del paciente lo más pronto posible (medidas generales, reposo, sedación, axantes, analgésicos).

     

     

  2. Limitar el daño del miocardio y mejorar el desequilibrio oferta/demanda de O2 a los tejidos, para mejorar la mortalidad a corto y largo plazo (betabloqueadores, vasodilatadores, antiagregantes, trombolisis, anticoagulación, angioplastia coronaria transluminal percutánea o cirugía y rehabilitación).

     

     

  3. Evitar y manejar las complicaciones. Esto debe ser tenido en cuenta, especialmente el bienestar del paciente, por lo cual, no se debe abusar de las medidas invasivas, las cuales tienen indicaciones precisas y un alto grado de incomodidad para el paciente.

     

MEDIDAS GENERALES

MONITORIA DEL PACIENTE

El principal método de monitoría es el exámen físico periódico, tantas veces como sea necesario.

El aspecto clínico y la evolución del paciente tienen crucial importancia. La monitoría electrocardiográfica contínua se debe instalar tan pronto como sea posible, incluso durante el transporte al hospital (telemetría) con el fin de evaluar el ritmo, la frecuencia cardíaca y la evolución del segmento ST y correlacionar esto último con el dolor. Debe continuar por tres días en el paciente con infarto agudo del miocardio no complicado en unidad de cuidado intensivo, y se prolongará si hay signos persistentes de isquemia, dolor repetitivo, complicaciones del infarto agudo del miocardio, tales como bloqueos, arritmias ventriculares, deterioro hemodinámico, etc.

Al ingreso del paciente a la unidad de cuidado intensivo se debe tomar muestra de sangre para gases arteriales y solamente si el infarto agudo del miocardio se complica con falla cardíaca y edema pulmonar con o sin ventilación mecánica, requeriría una monitoría respiratoria más estricta.

La monitoría hemodinámica (catéter de Swan-Ganz) debe instalarse en presencia de falla cardíaca, shock cardiogénico o deterioro del paciente, y en caso de complicaciones mecánicas (ruptura septal, valvular, etc.).

REPOSO

Este debe ser absoluto durante los dos primeros días del infarto agudo del miocardio no complicado y por el tiempo que el paciente presente complicaciones de cualquier tipo. Hay que recordar que el paciente tiene un riesgo mayor de trombosis venosa profunda y TEP, mientras más dure el reposo.

Al segundo y tercer día puede sentarse al borde de la cama y usar pato. Al cuarto día, fuera ya de la unidad de cuidado intensivo, puede ir al baño y deambular en su cuarto. Al octavo día se le permite ducharse y andar por los pasillos se puede dar de alta entre el día 10 y 12, previa prueba de esfuerzo submáxima con actividad equivalente a cuatro mets. Esta última debe diferirse si ha habido complicaciones, para hacerla en 4-6 semanas.

OXIGENACION

La mayoría de los pacientes con infarto agudo del miocardio presentan leve hipoxemia por un trastorno de ventilación/perfusión, y requieren O2; en general es suficiente por cánula nasal a 2-4 lt/min. por 48-72 horas. Si hay insuficiencia o falla respiratoria, se debe instalar ventilación mecánica.

DIETA

Inicialmente se prescribe la vía oral, especialmente si hay posibilidad de practicar procedimientos invasores y/o desfibrilación.

A las 12 horas se puede iniciar dieta líquida. Al segundo día, dieta hiposódica de más o menos 1.200 kcal/día. Deben usarse laxantes para evitar la maniobra de Valsalva que puede desencadenar arritmias o ruptura cardíaca al producirse pujo de esfuezo.

SEDACION

Disminuye la ansiedad y por lo tanto los niveles de catecolaminas y el consumo de O2. Se usa el diazepán o similares a dosis de 5 mgr por vía oral cada 6-12 horas.

Debe explicarse al paciente la naturaleza de su enfermedad y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos y sus riesgos.

ANALGESIA

Disminuye la ansiedad, la secreción de catecolaminas, las arritmias y las demandas metabólicas. En el infarto agudo del miocardio anterior y lateral se usa la morfina a dosis de 3 a 8 mg vía intravenosa cada 15 minutos.

Además de su efecto analgésico, la morfina es un agente vasodilatador y dilatador arteriolar (disminuye pre y postcarga), disminuye el trabajo respiratorio y es vagotónico y simpaticolítico.

Por este motivo, en infarto agudo del miocardio inferior, o en pacientes con bradiarritmias, se prefiere el uso de meperidina a dosis de 20-40 mg vía intravenosa cada 15 minutos hasta que ceda el dolor; no tiene los efectos hemodinámicos de la morfina.

USO DE DIGITAL

En pacientes con falla del ventrículo izquierdo complicada con flutter o fibrilación auricular con respuesta venticular rápida o taquicardia mayor de 120/minuto en un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva, puede usarse el digital.

LIDOCAINA PROFILACTICA

Su uso ha sido muy controvertido, especialmente en pacientes en unidad de cuidado intensivo con monitoría continua. El uso de lidocaína aumenta la incidencia de asistolia, no mejora la mortalidad y hay alto índice de toxicidad, primordialmente en personas de edad avanzada, pacientes con EPOC, accidente cerebro vascular, enfermedades hepáticas, bloqueo AV o enfermedad del nodo sinusal. Por otro lado, la fibrilación ventricular que es 25 veces más frecuente en las primeras horas del infarto agudo del miocardio, tiene una alta mortalidad y puede aparecer sin arritmias premonitorias.

Estas últimas son, la extrasistolia ventricular mayor de 5/minutos bigeminada, multifocal. pareada o con fenómenos de R sobre T. La lidocaína a dosis altas, previene la aparición de fibrilación ventricular.

La FV se presenta en el 33% de los pacientes que hacen arritmia. La lidocaína tiene vida media de 1-2 horas, la cual se aumenta con la disfunción hepática. Se usa en bolo inicial de 1 mg/kg vía intravenosa y se repite cada 5-8 minutos por 3 o 4 ocasiones. Con el primer bolo, se inicia infusión a 20-50 mcg/kg para mantener niveles entre 2-5 mcg.

La AHA/ACC TF (Comité de Trabajo de la American Heart Association y el American College of Cardiology) recomienda su uso en infarto agudo del miocardio si hay:

a) extrasístoles ventriculares con criterios de Lown II a V

b) taquicardia o FV que requirieron cardioversión

c) profiláctica en pacientes menores de 70 años con bajo riesgo de toxicidad

OTRAS MEDIDAS

Recientemente se está abogando por el uso de Mg++ (6-12 grs al día vía intravenosa) por su efecto vasodilatador, antiarrítmico y al parecer antiagregante, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial o arritmias. Su uso es objeto de evaluación actualmente. No debe olvidarse el uso de medias antiembólicas, durante el período de reposo.

LECTURAS RECOMENDADAS

ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for the Early management of patients with Acute Myocardial Infarction.

Journal of Am Coll Cardiol 16:249, 1990

Arciniegas JG, Papapietro SE, Cooper TB, Hefner LL, Hess R, Maclean W, Simpson Michael, Stanley Alfred. Nuevos conceptos de la fisiopatología y el manejo del infarto agudo del miocardio.

REV Colomb Cardiol 2:327, 1988

Beltran R, Matiz H. Manejo médico del infarto agudo del miocardio.

Act Med Colomb 12(2, supl.):169, 1987

Isaza D, Gómez A. Tratamiento del infarto agudo del miocardio En: Compendio de Terapeútica

Asociación Colombiana de Medicina Interna Ediciones.

Acta Médica Colombiana. Bogotá, 1992.

Reader GS, Gersh BJ. Modern management of acute myocardial infarction.

Cur Probl Cardiol 18:81-156, 1993

Restrepo G. Infarto agudo del miocardio. Manual de Cuidado Intensivo.

Corporación de Investigaciones Biológicas de Medellín, 1989.

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Actualizada a 28/02/2014