DOLOR TORACICO

Carlos Sánchez David, MD
Oficina de Recursos Educacionales. - FEPAFEM


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DEFINICION

Se define como dolor torácico cualquier molestia o sensación anómala presente en la región del tórax situada por encima del diafragma. El dolor torácico puede tener su origen en los diversos tejidos de la pared torácica y en las estructuras intratorácicas y constituye aproximadamente el 5% de las urgencias hospitalarias.

ETIOLOGIA

La cardiopatía isquémica aguda (infarto del miocardio, angina inestable, angina de reciente aparición) constituye la causa más frecuente y potencialmente fatal de dolor torácico (Cuadro No.1).

El dolor de origen miocárdico tiene lugar cuando la oferta de oxígeno al corazón es insuficiente en relación a sus necesidades; esto ocurre cuando el flujo de sangre coronario es inadecuado. El dolor emerge a través de los cuatro o cinco primeros segmentos torácicos. Estos segmentos espinales reciben también fibras sensitivas procedentes de otras estructuras: esófago, estructuras óseas y musculares, que pueden producir molestias difíciles de diferenciar del dolor cardíaco.

La inervasión sensitiva de los ligamentos y músculos de la pared torácica convergen hacia las raíces dorsales de la médula a través de los nervios cutáneos e intercostales originando un dolor bien localizado.

CLASIFICACION

Para facilitar la evaluación y tratamiento de los pacientes con dolor torácico la patología se agrupa en dos categorías:

  1. Dolor torácico con alteraciones hemodinámicas. Los pacientes presentan signos y síntomas de shock, elevación de la presión venosa central o ambas. Recuérdese que el dolor torácico que acompaña los cuadros de shock, es debido a la isquemia aguda miocárdica.
  2. Dolor torácico sin alteraciones hemodinámicas. En este caso los pacientes están angustiados a causa del dolor, pero no presentan hipotensión, ni shock, ni tampoco plétora central evidente.

Cuadro No. 1

Causas de dolor torácico

Dolor de origen cardíaco
  • Isquemia miocárdica: angina de pecho, enfermedad coronaria, infarto de miocardio, tirotoxicosis, anemia grave
  • Arritmias: taquiarritmia, bradiarritmia
  • Valvulopatías: insuficiencia aórtica, estenosis aórtica, estenosis mitral

Dolor de origen vascular

  • Aorta: aneurisma disecante
  • Arteria pulmonar: tromboembolismo

Dolor de origen pleural y pulmonar

  • Pleurodinia, neumonía, neumotórax, infarto pulmonar

Dolor de origen gastrointestinal

  • Hernia hiatal, esofagitis, espasmo esofágico, úlcera péptica, pancreatitis

Dolor de origen esquelético

  • Costocondrodinia, herniación discal, cervical y torácica, espasmo muscular y fibrositis

Dolor de otro origen

  • Estados de ansiedad, tumor intratorácico, herpes zoster

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se basa principalmente en los antecedentes del paciente (hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidémico, etc.), en la localización del dolor y el examen físico.

Localización del dolor. El dolor causado por isquemia aguda miocárdica tiene una localización retroesternal; el debido a causas pulmonares habitualmente se sitúa sobre los campos pulmonares; el gastrointestinal produce molestia a nivel epigástrico, aunque cuando tiene origen esofágico puede ser retroesternal fácilmente confundible con un dolor de origen cardíaco.

Tipo de dolor. El dolor producido por isquemia se describe como una opresión sobre el pecho (signo de Levine). El dolor que se modifica con los movimientos se asocia con las causas pulmonares o musculoesqueléticas. El dolor con sensación de quemadura es sugestivo de algún compromiso esofágico.

Duración del dolor. Si el dolor se irradia hacia el cuello o el brazo izquierdo es sugestivo de enfermedad isquémica del miocardio; si por el contrario se irradia hacia el esternón y/o la espalda puede ser debido a disección aórtica, trastorno esofágico o proceso gastrointestinal.

Examen físico. Lo primordial es la confirmación o descarte de anormalidades hemodinámicas: se buscan signos de shock. La hipotensión arterial y el riesgo periférico deficiente producen alteraciones sensoriales, palidez, piel sudorosa, oliguria y dificultad respiratoria. Al principio la hipervolemia venosa central se manifiesta por distensión de las venas superficiales (se observa mejor en el cuello); posteriormente edema pulmonar o edema periférico. La plétora central se debe a obstrucción del retorno venoso (neumotórax, embolia pulmonar) o bien a enfermedad cardíaca (Cuadro No. 2).

Ayudas diagnósticas. Se solicita electrocardiograma, radiografía de tórax, cuadro hemático, creatinemia, electrolitis en suero, glicemia y gases arteriales ( si es necesario).

Son esenciales el electrocardiograma y la radiografía de tórax. Si el paciente está demasiado enfermo, la placa arteroposterior, utilizando equipo portátil, es suficiente.

Cuadro No. 2

Características diagnosticas del dolor torácico con alteraciones hemodinamicas

Estado hemodinámico Diagnóstico Signos y Síntomas
Shock sin elevación de la presión venosa central Disección aórtica Dolor torácico que se irradia a espalda, déficit en los pulsos; antecedente de hipertensión arterial.
  Rotura de aneurisma abdominal Dolor abdominal o en la espalda; masa abdominal pulsátil.
  Infarto de miocardio Sensación de opresión y dolor torácico retroesternal; náuseas, vómito, sudoración, bradicardia
Shock con elevación de la presión venosa central Neumotórax a tensión Dolor torácico; dificultad respiratoria; disminución de ruidos respiratorios
  Shock cardiogenico Dolor torácico con disnea grave, edema pulmonar

TRATAMIENTO

Difiere esencialmente si existe compromiso hemodinámico.

Atención del paciente con hemodinámica anormal. Se administra oxígeno, 5 litros/minuto con mascarilla. Se inserta catéter IV número 16 y se inicia la administración de líquido intravenoso de acuerdo al volumen de líquidos estimados clínicamente. Se mide la presión venosa central. Se da tratamiento según el diagnóstico probable.

  1. Shock cardiogénico con ausencia de edema pulmonar: se administran 100-300 ml de solución cristaloide en un lapso de 30 minutos. Si se mejora la tensión arterial se continúa con la venoclisis en dosis de 100-200 ml por hora. Se administra morfina, 2 a 4 mg por vía intravenosa, cada 20 minutos hasta que el dolor y la disnea sean controlados. Se hospitaliza en la unidad de cuidados intensivos (ver guía sobre manejo del infarto de miocardio).
  2. Si existe insuficiencia cardíaca congestiva secundaria al infarto agudo del miocardio se administran 20 a 40 mg de furosemia por vía intravenosa. Se administra también 2 a 4 mg de morfina y o.4 mg de nitroglicerina sublingual o en su defecto, 5 mg de dinitrato de isosorbide. Se hospitaliza al paciente de inmediato en la unidad de cuidados intensivos.

Atención del paciente sin compromiso hemodinámico. Se administra oxígeno 3 a 5 l/min mediante cánula nasal o mascarilla. Se inicia monitoría electrocardiográfica continua. Si muestra pruebas de infarto agudo de miocardio, se valora al paciente para posible terapéutica trombolítica. Para el dolor se indica morfina en dosis de 2 a 5 mg por vía intravenosa o dinitrato de isosorbide, 5-10 mg por vía sublingual. Se corrige la existencia de cualquier arritmia importante y se deja en observación.

Los pacientes con dolor torácico grave e intenso se hospitalizan para valoración, a menos que se diagnostique con certeza una patología que no requiere hospitalización.

LECTURA RECOMENDADAS

  1. Archila FP. Dolor torácico de origen esofágico. Carta Med Quirúrgica de la Shaio 1:177, 1992
  2. Brundage BH. A sensible approach to chest pain. Postgrad Med 69:120, 1981
  3. Navia JJ. Diagnóstico diferencial del dolor torácico. En: Urgencia Cardiovascular. Editado por A Merchan. Fundación Clínica Shaio. Escuela Colombiana de Medicina. Colección Educación Médica. Santafé de Bogotá, 1993.

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Actualizada a 28/02/2014