PARACENTESIS

Héctor Raúl Echavarría A.
Universidad del Valle - Cali


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El procedimiento consiste en la punción del abdomen por medio de aguja y jeringa, con fines diagnósticos o terapéuticos. Hoy está ampliamente reemplazado, en la mayoría de los centros, por el lavado peritoneal.

INDICACIONES

Se emplea con fines diagnósticos en:

Trauma de abdomen: En pacientes con hallazgos abdominales clínicamente dudosos, con shock inexplicado, ebrios, pacientes comatosos o con lesión de médula que produce abolición de la sensibilidad, lo cual oscurece el examen clínico del abdomen.

Después de la clínica, es el elemento diagnóstico más útil y rápido para evaluar la presencia de lesiones abdominales en trauma, siendo más efectiva que la radiología en estos casos.

Abdomen agudo: El procedimiento es útil en el diagnóstico diferencial de peritonitis, pancreatitis, úlcera péptica perforada, perforación de vesícula viliar, embarazo ectópico roto y enfermedad inflamatoria pélvica, por medio de la obtención de pus, amilasas (en líquido peritoneal permanecen elevadas tres días más que en sangre y con valores más altos), jugo gástrico, bilis, pus y sangre.

Ascitis: Con fines terapéuticos, la paracentesis es útil en ascitis, especificamente cuando hay dificultad respiratoria por elevación de los hemidiafragmas. La evacuación del líquido ascítico mejora la función respiratoria, aunque éste se reacumula rápidamente. También se ha empleado en algunos casos de efusiones malignas intra abdominales con el fin de administrar agentes antineopláscos en la cavidad peritoneal.

TECNICA

Las punciones abdominales se deben hacer siempre después de tomar radiografías de tórax para evitar dudas diagnósticas y descartar la presencia de aire libre en el abdomen (en las radiografías de tórax puede verse hasta 1 ml de aire libre en la región subdiafragmática). La excepción a este principio es un paciente en shock en quien se quiere definir rápidamente si tiene o no hemoperitoneo. Se utiliza una aguja de punción lumbar número 18F conectada a una jeringa de 10-20 ml.

En general no es necesaria la utilización de anestésicos locales.

La técnica difiere un poco según se trate de una paracentesis diagnóstica o una paracentesis terapéutica.

Paracentesis diagnóstica: En la literatura se describe que es posible hacerla en los cuatro cuadrantes abdominales o en los dos inferiores. Sinembargo, la punción de los cuadrantes supraumbilicales tiene el riesgo de lesionar hígado, bazo o estómago. Las punciones sobre los cuadrantes infraumbilicales tienen mucho menos riesgo de lesionar estructuras importantes y pueden aportar tanta información como las que se realizan sobre los cuatro cuadrantes.

No se deben hacer punciones por encima del ombligo; además, la aguja debe entrar siempre por el borde lateral de los rectos abdominales para evitar la lesión de los vasos epigástricos inferiores.

Es recomendable hacer que el paciente vacie su vejiga antes del procedimiento para evitar lesiones de una vejiga distendida.

Estadísticamente se ha encontrado que la punción con más probabilidades de ser positiva es la izquierda, por lo cual se debe empezar por ese sitio.

Si el paciente está consciente, se le explica el procedimiento, se hace asepsia en el abdomen inferior con yodopovidona o un antiséptico similar y se procede a introducir la aguja. El sitio de punción puede ser en el borde lateral del recto a la altura del ombligo o en el sitio donde una línea imaginaria trazada desde el ombligo a la espina ilíaca antero superior cruce el borde lateral del recto.

Se fija la jeringa con la mano derecha y la aguja con la izquierda para evitar que se doble; se pide al paciente que tosa y cuando lo haga se introduce la aguja de un sólo golpe. El dolor al romper peritoneo y la pérdida de la resistencia indican que se penetró a cavidad. Algunos autores recomiendan voltear el paciente por cinco minutos hacia el lado donde se va a hacer la primera punción.

Una vez penetrada la cavidad peritoneal, se avanza la aguja en sentido posterior, succionando todo el tiempo; luego se retira la aguja hasta la pared y se cambia de orientación, dirigiéndola hacia la gotera parietocólica; finalmente se orienta hacia el fondo de saco de Douglas. Si la punción es negativa, se repite el procedimiento en el lado contrario. En el momento en que se obtenga sangra u otro líquido se suspende el procedimiento.

Se debe evitar corregir la dirección de la aguja cuando ya se está en la cavidad peritoneal porque al girarla hace un arco, lo cual puede lacerar un asa intestinal. Tampoco debe sacarse del todo de la pared para evitar al paciente el dolor de una nueva punción.

Paracentesis para ascitis: Estando el paciente sentado se coloca en la línea media una aguja lo más gruesa posible, conectádola a un drenaje estéril. No deben sacarse más de 1.000 a 1.500 ml de líquido ascítico, puesto que la súbita distensión de los vasos intra abdominales al caer la presión puede llevar a un síncope.

INTERPRETACION DE RESULTADOS

En pacientes con trauma abdominal la obtención de cualquier cantidad de sangre que no coagule indica herida visceral o vascular, siendo este criterio, suficiente para proceder rápidamente con la laparotomía.

La sangre libre en la cavidad abdominal no coagula porque es desfibrinada rápidamente por el peritoneo.

Para obtener sangre en una punción es necesario que exista un mínimo de 100 a 300 cc de sangre libre en la cavidad peritoneal.

Es importante tener muy claro que si la punción es positiva en cuanto a la obtención de sangre que no coagula, se tiene un dato concluyente, pero el no obtenerla nada no descarta patología intra abdominal. La tasa de exactitud de la paracentesis es de 70% a 90%. Los resultados falsos positivos son escasos y generalmente se deben a punción inadvertida de un vaso, pero en éstos casos la sangre coagula. Casi todos los casos de parasentesis fallida se deben a falsos negativos; es bien conocido el hecho de tener punciones negativas en un paciente con gran hemoperitoneo.

En casos de paracentesis para diagnóstico del abdomen agudo se sigue el mismo criterio de considerar útiles las punciones positivas pero no dar ningún valor a las negativas. El líquido obtenido debe enviarse para determinaciones de bilis, amilasas, microorganismos (coloración de gram) y pH. La presencia de bilis sugiere ruptura de estómago, sistema biliar o intestino delgado alto. La demostración de amilasas elevadas hace pensar en pancreatitis; sinembargo, debe tenerse cuidado en esta interpretación ya que una úlcera péptica perforada puede dar el mismo resultado; el pH ácido se ve en úlcera péptica perforada; un embarazo ectópico roto llevará al hallazgo de sangre que no coagula, etc. La presencia de uno de estos hallazgos es indicación suficiente para cirugía.

CONTRAINDICACIONES

No se deben hacer punciones en pacientes con obstrucción intestinal o con gran distensión abdominal por íleo adinámico. Estudios experimentales en los que se llevaron asas intestinales con aire a presiones 10 veces mayores a las abservadas en obstrucciones completas del intestino, no mostraron filtración después de punciones repetidas. A pesar de esto, se recomienda no hacer el procedimiento en presencia de distensión por el riesgo potencial de filtración y peritonitis. Tampoco se deben hacer punciones en la vecindad de una herida quirúrgica, porque puede haber adherencias de asas a la pared con el peligro de desgarrarse con la punción.

Los pacientes con fracturas de pelvis pueden desarrollar grandes hematomas retroperitoneales. Cuando se hacen punciones en estos casos debe tenerse especial cuidado porque la aguja puede penetrar fácilmente al hematoma obteniéndose sangre que no coagula, lo cual puede significar un resultado errado. En este tipo de pacientes posiblemente esté más indicado hacer un lavado peritoneal supraumbilical para evitar este factor de error.

COMPLICACIONES

El hecho de penetrar al interior de un asa intestinal no significa morbilidad. Es posible incluso aspirar contenido intestinal o materia fecal sin que ésto represente una complicación u obligue a suspender el procedimiento; obviamente es necesario cambiar la aguja antes de repetir la punción.

Como consecuencia de la paracentesis puede presentarse hematoma de la vaina del recto, hematomas mesentéricos, laceración de asas, perforación de la vejiga o filtración prolongada de líquido ascítico en el sitio de la punción. En general, las complicaciones de la paracentesis son raras.

LECTURAS RECOMENDADAS

 

Bhuva M, Ganger D, Jensen D. Spontaneous bacterial peritonitis: an update on evaluation, management, and prevention.

Am J Med 97: 169, 1994

García Tsao, Guadalupe TI. Ascitis. Fisiopatología y tratamiento

Acta Med Col 17: 198, 1994

Malé R. Ascitis. En: Manual de Terapéutica Médica. Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" Interamericana. Mc Graw-Hill, Méjico, DF, 1994

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Actualizada a 28/02/2014