DOLOR ABDOMINAL AGUDO

José Félix Patiño, MD, FACS (Hon)
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
Departamento de Cirugía, Centro Médico de los Andes, Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia


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El dolor abdominal agudo es uno de los problemas más frecuentes en la práctica diaria de cirujanos, internistas, pediatras y ginecólogos. En general representa no menos de una de cada 20 consultas, no relacionadas con trauma, en los servicios de urgencia de los hospitales generales. Y es un problema difícil y complejo que plantea al médico una gran variedad de posibilidades diagnósticas que involucran a diversos órganos y sistemas.

El dolor abdominal agudo se define como aquel que tiene una evolución de menos de 6 horas y generalmente se lo entiende como sinónimo de abdomen agudo y de emergencia abdominal.

El abdomen agudo es un cuadro clínico que exige un enfoque sistemático y ordenado para establecer un diagnóstico precoz. El diagnóstico precoz es la clave del buen manejo del abdomen agudo, manejo que con frecuencia implica la consideración de una intervención quirúrgica.

Los dos elementos fundamentales para establecer un diagnóstico precoz son una historia clínica detallada y un examen físico meticuloso.

En cuanto a la historia clínica, se debe definir la ubicación del dolor, el momento y la manera de su inicio y su tipo y características.

El examen físico debe ser metódico y completo y, por supuesto, no limitado al abdomen.

  1. Ubicación (localización) del dolor. Existe una clara correlación entre la naturaleza del dolor abdominal y el trastorno o alteración subyacente

    La localización, naturaleza, severidad, evolución y periodicidad del dolor representan elementos de mucho valor para el diagnóstico.

    El dolor es una sensación transmitida desde el abdomen por las fibras dolorosas ubicadas en el peritoneo visceral, el peritoneo parietal y los vasos sanguíneos.

    La localización inicial y el cambio de ubicación del dolor, así como el patrón de irradiación, constituyen información fundamental en el proceso del diagnóstico. Por ello no se debe ahorrar tiempo ni esfuerzo para obtenerla en forma minuciosa y detallada, incluyendo los antecedentes tanto personales como familiares y la sintomatología asociada, especialmente anorexia, náusea y vómito, pero también fiebre, escalofrío, diarrea, estreñimiento y obstipación.

    El dolor visceral es transmitido principalmente por fibras ubicadas en las paredes de los órganos huecos y en la cápsula de los órganos sólidos. El dolor visceral se produce por distensión, inflamación o isquemia, fenómenos que estimulan las neuronas receptoras, o por afección directa, como ocurre cuando un proceso maligno infiltra los nervios sensoriales; el paciente puede percibir el dolor en la línea media por razón de la inervación bilateral.

    En contraste, la ubicación del dolor parietal es más clara debido a la distribución unilateral de la inervación somática; es el dolor somático o dolor secundario, que se origina en estímulos de la musculatura, los ligamentos, huesos, nervios y vasos sanguíneos por el proceso patológico.

    El dolor referido es el que se percibe en una localización distante del lugar de máximo estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la medula, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico. Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia al margen costal, al hombro y a la región escapular derechas, y el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los márgenes costales posteriores y a la espalda.

     

  2. Comienzo y evolución del dolor. El cambio en la localización del dolor tiene importancia diagnóstica. La ubicación del dolor en el momento de presentación del paciente debe ser distinguido de la ubicación cuando se inició el dolor. El mejor ejemplo es la apendicitis aguda, que usualmente se inicia con dolor periumbilical para luego exhibir dolor sobre el cuadrante inferior derecho.

    El comienzo y evolución del dolor son variables. El dolor puede ser:

     

    • Explosivo, o sea que aparece en el curso de unos pocos segundos.
    • De rápida evolución, que es el dolor que se desarrolla y avanza en el curso de 1-2 horas.
    • Gradual, el dolor que se desarrolla en el curso de varias horas.

     

    Crass & Trunkey clasifican así los tipos de dolor:

     

    • Muy agudo, el que no se alivia con las dosis de narcóticos; suele indicar trastornos vasculares como oclusión coronaria, rotura de un aneurisma u oclusión mesentérica.
    • Intenso, el que se controla rápidamente con medicamentos y que es característico de la pancreatitis aguda y de la peritonitis, o también de las isquemias intestinales por estrangulamiento o por accidente vascular.
    • Sordo, vago y mal localizado, que no requiere analgésicos para su control, y que generalmente es de inicio gradual. La apendicitis aguda y la diverticulitis se presentan en esta forma.
    • Intermitente o de tipo cólico, que se acompaña de ruidos peristálticos marcados; es típico de la enfermedad diarreica aguda ("gastroenteritis"). En las obstrucciones intestinales también es frecuente este tipo de dolor.

     

  3. Síntomas asociados. La sintomatología asociada más frecuente en un paciente con dolor abdominal agudo es la siguiente, y cada uno de tales síntomas debe ser valorado en forma individual:

     

    • Anorexia, náusea y vómito
    • Fiebre y escalofrío. La fiebre es común en la mayoría de los pacientes con dolor abdominal agudo, pero el escalofrío es muy característico de las infecciones urinarias y del sistema biliar.
    • Diarrea
    • Estreñimiento
    • Obstipación

     

    El paciente de edad avanzada que acude con dolor abdominal agudo constituye un problema de especial dificultad, por cuanto el cuadro se complica por varias razones:

     

    • la coexistencia de disfunción orgánica y enfermedades subyacentes asociadas con la edad;
    • presentación generalmente tardía, cuando ya el proceso ha avanzado; deseo, tanto del médico como del paciente y de la familia, de evitar exámenes o una operación innecesarias.

    En los pacientes de edad avanzada, o sea los mayores de 70 años, la colecistitis aguda aparece como el diagnóstico dominante, representando alrededor de una cuarta parte de los casos. La otra causa principal de dolor abdominal agudo son las neoplasias malignas.

    El examen físico debe ser metódico y tan meticuloso como la toma de la historia clínica. El examen rectal y el examen pélvico se consideran componentes esenciales del examen físico. Sin embargo, el examen rectal siendo un examen molesto para el paciente, a la luz de los nuevos conocimientos y con la disponibilidad de modernos métodos diagnósticos, existe la tendencia a eliminarlo en la mayoría de los casos.

    El paciente de edad avanzada generalmente exhibe pocos hallazgos positivos, aún en presencia de franca peritonitis. El signo de dolor de rebote, tan característico de la irritación peritoneal, puede estar ausente en los pacientes de edad avanzada; en ellos es más confiable el hallazgo de defensa involuntaria en el área de máximo dolor a la palpación.

     

  4. Exámenes de laboratorio. Los exámenes de laboratorio de mayor utilidad en el paciente con el cuadro de abdomen agudo son:
     

     

    • Cuadro hemático
    • Electrolitos séricos
    • Creatinina sérica y nitrógeno uréico sanguíneo (conocido con la sigla inglesa BUN, blood urea nitrogen)
    • Amilasemia
    • Gases arteriales
    • Pruebas de función hepática
    • Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil
    • Uroanálisis.

     

    Tradicionalmente la leucocitosis ha sido considerada de valor casi específico en el diagnóstico de la apendicitis aguda, así como de la colecistitis aguda y de la obstrucción intestinal. Pero debe tenerse en cuenta que el recuento leucocitario se halla elevado en aproximadamente una cuarta parte de los casos en que no se logra establecer diagnóstico y en más de la mitad de los pacientes con gastroenteritis.

     

  5. Imágenes diagnósticas. Las radiografías simples del tórax y del abdomen son exámenes esenciales en la valoración del paciente con el cuadro de abdomen agudo. Su principal valor es la demostración de neumoperitoneo, signo radiológico indicativo de perforación de una víscera intestinal, y de niveles aero-líquidos, signo de obstrucción..

La radiografía del tórax es altamente confiable en cuanto a la demostración de anormalidades como neumonitis, falla cardíaca congestiva, neoplasmas del pulmón y derrames pleurales; la ausencia de tales hallazgos generalmente excluye su presencia clínica. En cuanto al abdomen, señala la presencia de aire libre bajo el diafragma  

En contraste, la radiografía simple del abdomen es de reconocida poca utilidad en cuanto a hallazgos específicos en los pacientes con dolor abdominal agudo. Aunque se encuentran hallazgos anormales en alrededor del 40% de los casos, tales son diagnósticos en apenas el 20%. Su valor es notoriamente limitado en los casos de apendicitis, infección del tracto urinario y dolor abdominal no específico.  

Aunque muchos recomiendan que la radiografía simple del abdomen sea ordenada sólo en forma selectiva, personalmente considero, siguiendo una posición tradicional de los cirujanos, que este examen está indicado en todo paciente con dolor abdominal agudo porque aporta información indiscutiblemente valiosa, especialmente en el que es candidato para operación.  

La ultrasonografía (ecografía) y la tomografía axial computadorizada (TAC) se han convertido en exámenes de amplio uso en el diagnóstico del abdomen agudo.  

La ultrasonografía es el estudio de preferencia en los pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, y permite excelente visualización de la vesícula biliar y de la vía biliar intrahepática, pero no del colédoco. Posee una sensibilidad de alrededor de 80% en la apendicitis aguda y es de singular utilidad en pacientes embarazadas y en las que se presentan con cuadros atípicos de apendicitis o de enfermedad pélvica inflamatoria.  

La TAC es de gran valor en la valoración de los órganos sólidos y el retroperitoneo, en el diagnóstico y gradación de las pancreatitis agudas, la diverticulitis y la isquemia con infarto mesentérico.

Otras imágenes como la angiografía y los estudios de contraste con bario han sido desplazados por los anteriores y tienen indicaciones muy limitadas y específicas. La escintigrafía con radionúclidos se orienta a la visualización del hígado y el bazo. La HIDA permite visualizar la vía biliar y estudiar su tránsito, así como la función de la vesícula biliar. Los estudios con galio permiten identificar abscesos intraabdominales.

Laparoscopia  

Es creciente el uso de la laparoscopia como método diagnóstico en pacientes con dolor abdominal agudo, especialmente en las mujeres en edad fértil.  

También es de valor en los pacientes con alteraciones de la conciencia, en los de edad avanzada y en los que se hallan en estado crítico, en quienes se atenúan las manifestaciones de un abdomen agudo.

Diagnósticos  

Los diagnósticos más frecuentes en los pacientes que acuden por dolor abdominal son: dolor abdominal 41%; gastroenteritis 7%; enfermedad pélvica inflamatoria 5%; cálculo ureteral 4%; obstrucción intestinal 3%.

Sorprendentemente, un número considerable de los casos que acuden por dolor abdominal agudo a los servicios de urgencias de los hospitales no pueden ser diagnosticados y se registran como dolor abdominal no específico o dolor abdominal de naturaleza no establecida.  

La pared abdominal también es causa de dolor abdominal, en entidades tales como lesiones neurales iatrogénicas por operación previa, compresiones neurales por atrapamiento por la fascia del recto abdominal, hernias, síndromes miofasciales ("fibrositis"), alteraciones musculoesqueléticas de la columna vertebral (usualmente se manifiestan en forma de dolor en el trayecto de los nervios intercostales) y hematomas espontáneos de la vaina del recto anterior.

Intervención quirúrgica  

n porcentaje significativo, pero no mayoritario de los pacientes con dolor abdominal es llevado a operación. Los factores de importancia en cuanto a alto riesgo de abdomen agudo quirúrgico son:

El recuento leucocitario, la temperatura corporal y una radiografía abdominal anormal son factores que añaden evidencia confirmatoria, pero de por sí no son elementos de tamizaje particularmente valiosos.

Existe acuerdo general sobre la política liberal de laparotomía en los pacientes con dolor sobre el cuadrante inferior derecho del abdomen cuando el diagnóstico de apendicitis aguda no ha sido establecido. En tal situación la incidencia de apendicectomía innecesaria oscila entre 16% y 22%. Esta cifra es considerada aceptable al considerar el grave riesgo que significa la perforación de una apendicitis aguda que no se opera a tiempo.

LECTURAS RECOMENDADAS

 

  1. Bende JS. Approach to the acute abdomen.Med Clin North Am 73:1413,1989
  2. Boey JH. The acute abdomen. En: Current Surgical Diagnosis & Treatment. Edited by LW Way. Tenth edition. Prentice-Hall International Inc. Appleton & Lange. East Norwalk, 1994
  3. Brewer RJ, Golden GT, Hitch CD, et al. Abdominal pain: an analysis of 1000 consecutive patients in a university hospital emergency room. Am J Surg 131:219, 1976
  4. Campbell JPM, Gunn AA. Plain abdominal radiographs and acute abdominal pain. Br J Surg 75:554, 1988
  5. Crass RA, Trunkey DD. Dolor abdominal. En: Diagnóstico y Tratamiento de Urgencias. Editado por MT Ho y CE Saunders. Editorial El Manual Mderno SA de VC. México, 1991
  6. Deutsch AA, Zelikovsky A, Reiss R. Laparoscopic in the prevention of unnecessary appendicectomies.Br J Surg 69:336, 1982
  7. Eisenberg RL,, Heineken P, Hedgcock MW, et al. Evaluation of plain abdominal radiographs in the diagnosis of abdominal pain. Ann Surg 197:464, 1983
  8. Gallegos NC, Hobsley M. Abdominal wall pain: an alternative diagnosis. Brit J Surg 77:1167, 1990
  9. Lee PWR.The palin X-ray in the acute abdomen-a surgeon´s evaluation. Br J surg 63:763, 1976
  10. McFadden DW, Zinner MJ. Manifestations of gastrointestinal disease. En: Princi-ples of Surgery. Sixth edition. SI Schwarts, Editor-in-Chief. McGraw-Hill Inc. New York, 1994
  11. Nieto Silva, JA. Dolor abdominal agudo. En: Manejo integral de Urgencias. Editado por G Malagón Londoño. Editorial Médica Panamericana, Bogotá, 1992.
  12. Perason RH. Ultrasonography for diagnosing appendicitis. Br Med J 297:309, 1988
  13. Silen W. Cope´s Early Diagnosis of the Acute Abdomen. 18th edition. Oxford University Press. Oxford, 1991

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Actualizada a 28/02/2014