LAVADO PERITONEAL

Héctor Raúl Echavarría A.
Universidad del Valle - Cali


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El procedimiento consiste en la introducción a la cavidad peritoneal de una solución de lactato de Ringer y su recuperación posterior con fines diagnósticos.

INDICACIONES

Es un procedimiento seguro y se utiliza principalmente en pacientes politraumatizados. Está indicado en pacientes con abdomen dudoso, en quienes el resultado de punciones y del resto de los parámetros diagnósticos es negativo, en pacientes inconscientes por trauma, en pacientes con sección medular a un nivel que causa abolición de la sensibilidad del abdomen y, finalmente, en pacientes politraumatizados que van a ser llevados a una cirugía diferente de la abdominal y en quienes se quiere descartar patología abdominal.

Hay centros donde se emplea rutinariamente como procedimiento primario en pacientes con el sensorio alterado por trauma craneoencefálico, por intoxicación alcohólica, por abuso de drogas y en heridas toracoabdominales.

Su utilidad en el trauma cerrado del abdomen está claramente definida; en casos de heridas penetrantes abdominales y toracoabdominales es menos clara, especialmente en las últimas.

Se considera un método más efectivo que las punciones abdominales para diagnosticar sangrado intra-abdominal.

La indicación del lavado en el diagnóstico del abdomen agudo de tipo médico no es clara en la actualidad.

TECNICA

Como la paracentesis, el lavado peritoneal debe hacerse después de tomar las radiografías pertinentes para evitar confusiones diagnósticas. El paciente debe evacuar la vejiga antes del procedimiento.

El equipo de lavado peritoneal consta de una jeringa de 10 ml para anestesia, agujas hipodérmicas 18 y 22, campo perforado, mango de bisturí No.3, hoja de bisturí No.11, dos pinzas hemostáticas de Kelly, un par de separadores de Farabeuf, una tijera de disección, un porta-agujas, un trócar No.14F y una sonda de Nélaton No. 10F.

El sitio de preferencia para la punción es en la línea media, a 2 ó 3 cm. por debajo del ombligo. Si el paciente tiene cicatrices quirúrgicas en la línea media, debe evitarse este acceso, haciendo la incisión a 3 cm por encima del ombligo o sobre el borde lateral del recto abdominal a la altura del ombligo.

El catéter puede ser introducido puncionando la pared abdominal simplemente, lo que se conoce como método cerrado, o abriendo la pared por planos incluyendo peritoneo, lo que se conoce como método abierto. Preferimos la técnica abierta porque se acompaña de escasas complicaciones y produce menos resultados falsos positivos.

Los pasos a seguir son:

  1. Asepsia con alcohol yodado o yodopovidona
  2. Anestesia de piel celular subcutáneo con lidocaína al 2% con epinefrina para disminuir las posibilidades de sangrado
  3. Incisión longitudinal en piel de 0.5 a 1 cm y en fascia de 0.5 cm
  4. Hemostasia meticulosa para evitar que sangre de la pared resbale a la cavidad abdominal alterando el resultado
  5. Anestesiar el peritoneo e incidirlo
  6. Pasar una sonda de Nélaton número 10 o un catéter subclavio con perforaciones múltiples al interior de la cavidad peritoneal
  7. Aspirar, si se obtiene sangre se termina el procedimiento. Si no se obtiene se procede a introducir lactato de Ringer o solución salina buferizada con 50 ml de bicarbonato de sodio al 7.5% (la solución salina sóla tiene un pH bajo que irrita el peritoneo, lo cual puede confundir el cuadro clínico). La dosis es de 10 a 20 ml por kilogramo de peso, con un máximo de 1000 ml para pasar en 10 a15 minutos. No debe introducirse dextrosa en ninguna forma.
  8. Girar el paciente para que la solución entre en contacto con toda la cavidad peritoneal
  9. Colocar el frasco donde venía la solución por debajo del nivel del paciente para que drene el líquido por efecto de sifón
  10. Una vez recuperado el líquido, cerrar la fascia y la piel con puntos separados

INTERPRETACION DE RESULTADOS

La efectividad del procedimiento ha sido demostrada desde que se comenzó a emplear para el diagnóstico de trauma abdominal en 1965. Se ha visto que el 80% de los pacientes con punciones negativas y lavado peritoneal positivo, tienen lesiones viscerales significativas.

El lavado se considera positivo cuando se encuentran más de 50.000 eritrocitos por mm3 , o cuando se encuentran bacterias, bilis, amilasas o materia fecal en la muestra del líquido de retorno. El criterio más empleado es el del recuento de eritrocitos.

Cuando el método se describió inicialmente, se consideraba que el lavado era positivo si se encontraban más de 100.000 eritrocitos por mm3 . Actualmente, esta cifra se ha reducido a 50.000. Hay autores que incluso lo consideran positivo cuando hay más de 20.000 eritrocitos por mm3 . Sinembargo, parece que este último criterio aumenta en forma importante la incidencia de la laparotomías en blanco.

Creemos que la cifra de 50.000 eritrocitos por mm3 es un criterio adecuado en el momento.

El recuento de leucocitos puede ser muy útil en lesiones intestinales donde la presencia de eritrocitos puede ser negativa.

La precisión diagnóstica del método va del 90 al 95%. Los falsos negativos van del 1.6 al 5% y se ven principalmente en heridas penetrantes, en heridas retroperitoneales y en heridas aisladas de intestino. Los falsos positivos son del orden del 2.4% y se ven primordialmente en heridas penetrantes, en fracturas de pelvis o en grandes hematomas retroperitoneales.

CONTRAINDICACIONES

No se debe hacer en presencia de vejiga llena, de útero grávido, en pacientes que no colaboran o en pacientes distendidos por obstrucción intestinal o ileo adinámico. Debe evitarse la vecindad de cicatrices quirúrgicas donde se adhieren asas.

COMPLICACIONES

En 1.6% de los casos se presentan infección de la herida, perforación de vejiga, laceración de vasos ilíacos, perforación de una víscera, desgarro del mesenterio, hematoma de pared o hernia en el sitio del procedimiento (lo cual ocurre cuando se ha practicado una incisión muy amplia que no se cerró).

  LECTURAS RECOMENDADAS

Henao F, Jiménez H. Traumatismo abdominal cerrado. En: Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociación Colombiana de Medicina Interna.

Ediciones Acta Méd Col. Santafé de Bogotá, 1994

Lavado Peritoneal. En: Protocolos de Urgencias. Hospital General de la Samaritana.

Santafé de Bogotá, 1994

Lazrus HM et al. A technique for perotoneal lavage without risk or complication. Surg Gynecol Obstet 149:889, 1979

Krome R. Urgencias gastrointestinales. En: Urgencias Médicas.

Salvat Editores. Barcelona, 1988

Sierra JM, Alvarez A, Giraldo G. Trauma de abdomen. En: Protocolos de Urgencias.

Hospital Universitario San Vicente de Paul. Medellín, 1992

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Actualizada a 28/02/2014