NEUMONIAS EN EL ADULTO

Carlos Sánchez David, MD
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
 


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DEFINICION

El término neumonía y su sinónimo neumonitis se refiere a los procesos inflamatarios del parenquimia pulmonar. Estos trastornos difieren bastante en función del agente causal, de los elementos precipitantes, del curso de la enfermedad, de la patología y del pronóstico.

Las neumonías pueden tener su origen en una variedad de agentes infecciosos y no infecciosos que incluyen toxinas inhaladas, bacterias, virus, rickettsias, micoplasmas y hongos. Como las causas más frecuentes de neumonía son las bacterias y los virus se concretará en esta guía lo correspondiente a ellos, con excepción de las mycobacterias y los gérmenes que alteran al paciente inmunocomprometido. (Cuadro No.1).

PATOGENESIS

La patogénesis de las neumonías depende de:

  1. Los mecanismos de defensa pulmonares del huésped
  2. Las circunstancias de la adquisición de la infección
  3. El modo de propagación de la infección
  4. Las características del organismo infectante

Mecanismos de defensa. Generalmente los agentes infecciosos se introducen por inhalación. Los pulmones tiene un sistema de defensa para repeler posibles invasiones. Estos mecanismos comienzan por la nariz y la nasofaringe donde quedan atrapadas muchas de las partículas extrañas.

El aparato mucociliar y el mecanismo de la tos protegen contra los organismos infecciosos que escapan o sobrepasan las vías respiratorias altas. Los macrófagos alveolares y el sistema linfático son los responsables de la defensa en las vías respiratorias distales. Sin embargo, diversos organismos pueden eludir estos mecanismos de protección e inducir una infección.

Las circunstancias bajo las cuales se adquiere una neumonía hacen que varíe el tipo de organismo causal. Ejemplo de esto son las epidemias de influenza que facilitan la sobre infección por el estafilococo. Etiológicamente también existe una diferencia relacionada con el lugar de adquisición de la patología, en particular con las neumonías adquiridas en la comunidad versus las neumonías intrahospitalarias. Las primeras tienen como agentes causales a los virus, mycoplasmas y bacterias preferentemente gram-positivas, mientras que las segundas compromenten con alta frecuencia a los gérmenes gram-negativos. (Cuadro No.2).

En cuanto al modo y sitio de propagación de la infección este cambia con el agente causal:

  1. El espacio alveolar se ve más comprometido con las bacterias gram-positivas
  2. Las vías de conducción aérea son más afectadas por los gram-negativos y el estafilococo que posteriormente lesionan el parenquima
  3. El intersticio es la zona preferida por virus y mycoplasmas causando una respuesta difusa con poca exudación y consolidación moderada

Cuadro No.1

PRINCIPALES CAUSAS DE NEUMONIA

CAUSAS BACTERIANAS OTRAS CAUSAS
Microorganismos gram-positivos

Streptococcus

Staphylococcus

Microorganismosgram-negativos

Klebsiella

Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzae

Legionella

CAUSAS VIRALES

Virus de influenza

Virus sencitial respiratorio

Virus de parainfluenza

Adenovirus

Mycoplasma pneumoniae

Infecciones por rickettsias

Varicela

Rubeola

Aspiración de contenido gástrico

Aspiración de lípidos

Neumocistosis

 

Las características del organismo infectante participan en esta respuesta y es así como los virus y el mycoplasma usualmente no destruyen el septum alveolar, aunque ocasionalmente pueden causar necrosis y fibrosis.

Por el contrario la neumonía debida a bacilos gram-negativos o estafilococos con frecuencia es necrotizante,con destrucción septal y parenquimatosa y formación de abscesos. Esto último es especialmente característico de los organismos anaeróbicos.

El impacto de las infecciones pulmonares sobre la función pulmonar depende de la localización y extensión de la inflamación y del estado previo del pulmón de cada paciente. Por ejemplo, una traqueobronquitis en un paciente enfisematoso o bronquítico crónico puede desencadenar una insuficiencia respiratoria aguda al aumentar el trabajo respiratorio, la demanda metabólica y alterar la relación ventilación-perfusión.

Cuadro No.2

ENFERMEDADES PREDISPONENTES A NEUMONIAS ESPECIFICAS

ENFERMEDAD

Influenza

Enfisema o bronquitis crónica

Alcoholismo

Fibrosis quística

Proteinosis alveolar

 

AGENTE ETIOLOGICO

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae

Hemophilus influenzae

Klebsiella pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Nocardia asteroides

DIGNOSTICO

Para establecer un diagnóstico correcto el médico dispone de diversos procedimientos que se clasifican en tres categorías: 1) procedimientos sencillos y sin riesgo para el paciente que sugieren el diagnóstico pero no lo establecen (historia clínica, examen físico, radiografía del tórax y cuadro hemático); 2) procedimientos no invasivos con riesgo mínimo (gram de esputo, cultivo de esputo, hemocultivo, pruebas serológicas); 3) procedimientos invasivos que establecen en un alto porcentaje el diagnóstico (aspiración transtraqueal, toracocentesis, biopsia pleural, fibrobroncoscopia, biopsia pulmonar a cielo abierto). En esta categoría se incorporan la biopsia aspiración por medio del fibrobroncoscopio y la transtorácica por medio de aguja evitando recurrir a la biopsia pulmonar a cielo abierto.

En un servicio de urgencias el "sine qua non" para establecer el diagnóstico es la historia clínica, un examen torácico cuidadoso, la radiografía del tórax, el gram de esputo y el cuadro hemático.

Historia clínica: Es importante esclarecer el inicio del proceso (circunstancias, fiebre, escalofrio, dolor, características de la tos), contactos previos con agentes físicos o con individuos enfermos; existencia de enfermedades concomitantes (diabetes, alcoholismo).

Examen físico del tórax: Constatar la existencia de:

  1. Aumento de la frecuencia respiratoria
  2. Cianosis
  3. Incremento del frémito tactil y vocal
  4. Sonido mate a la percusión
  5. Roncus
  6. Frotis pleural
  7. Pectoriloquia

Radiografía del tórax: En todas las neumonías hay anormalidades visibles y aunque éstas no permiten establecer un diagnóstico etiológico, el análisis cuidadoso del patrón radiológico y su distribución anatómica permite sospechar el agente causal.

  1. Patrón alveolar. Como resultado del acúmulo de líquido inflamatorio en los espacios aéreos distales del pulmón
  2. Patrón intersticial o reticular en donde las sombras conforman una red de opacidades lineares
  3. Patrón nodular. El mejor ejemplo es la tuberculosis miliar pero a medida que crecen los nódulos originan la apariencia de vidrio esmerilado
  4. Patrón bronconeumónico. El infiltrado forma parches siguiendo la distribución de las vías aéreas de conducción
  5. Neumonía lobar. Es la condensación que compromete un lóbulo hasta alcanzar la superficie pleural
  6. Neumonía necrotizante. En este proceso neumónico se observan una o varias cavidades de abscesos pulmonares

Gram de esputo: Las bacterias coloreadas de púrpura, gram-positivas más importantes en el esputo son los neumococos, estafilococos, y estrepcocos. Las coloreadas de rojo y rosadas, gram-negativas más frecuentemente detectadas son las hemophilus y klebsiellas. La tinción del esputo para su interpretación sigue las siguientes pautas:

  1. Más de 20 células epitiales por campo de bajo poder significa que la muestra es saliva
  2. Moco con pocos polimorfonucleares significa muestra inadecuada o neumonía no bacteriana
  3. Grandes cantidades de polimorfonucleares significa un proceso supurativo
  4. Gran número de cocos gram-positivos (en cadena) y bacilos gram-negativos significan un proceso anaeróbico

El cuadro hemático permite valorar la gravedad de la infección.

Aspiración transtraqueal. Debe ser realizada por un médico experto. Es un proceso en el cual se punciona la membrana cricotiroidea y se introduce un catéter de polietileno dentro de la traquea para inyectar solución salina (2 a 5 cm3). Se aspira posteriormente y se envía al laboratorio para tención y cultivo de la muestra. La sensibilidad es del 85% con falsos negativos en pacientes que previamente han recibido antibióticos. La especificidad es del 80%, con falsos positivos debidos a la colonización traqueobronquial.

SINDROMES CLINICOS

Una categorización clínica útil de las neumonías se fundamenta en dos elementos: la facilidad de obtención de esputo y el tipo de gérmen visto en el esputo.

Incidencia. Alrededor del 20% de las neumonías.

Hallazgos clínicos. Es frecuente en jóvenes; provoca brotes endémicos en escuelas y cuarteles militares. La tos es seca y persistente, se acompaña de cefalea. El examen físico es pobre en signos.

Hallazgos de laboratorio. El leucograma está dentro de límites normales; el examen directo del esputo revela flora normal y sólo la presencia de aglutininas al frío y los anticuerpos específicos comprueban el diagnóstico. La radiografía del tórax muestra extensos infiltrados difusos.

Tratamiento. La eritromicina o la tetraciclina son los antibióticos de elección, a dosis de 500 mg/6 horas durante 14 días. La tetraciclina no será usada en mujeres embarazadas, en periodo de lactancia o en niños menores de 12 años.

Incidencia. Se presenta durante el periodo de lluvias.

Hallazgos clínicos. Antecedente de una infección viral de las vías aéreas superiores. Fiebre de comienzo súbito, tos seca, mialgias, cefalea y postración (taquipnea y cianosis).

Hallazgos de laboratorio. El leucograma es habitualmente normal, aunque puede haber leucopenia o leucocitosis. La radiografía de tórax muestra un infiltrado alveolar difuso. Es raro el compromiso pleural. En un 33% de los casos esta neumonía se sobreinfecta con un gérmen bacteriano. Cerca del 50% de los casos el agente etiológico es el neumococo, en un 20% el estafilococo y en un 10% el Hemophilus influenzae.

Tratamiento. Es sintomático. La amantidina, si se administra precozmente, puede reducir los síntomas. En los ancianos es aconsejable ordenar antibióticos antes que hayan pruebas de sobreinfección bacteriana con una terapia que cubra los estafilococos resistentes a la penicilina y a los microorganismos gram-negativos frecuentes.

Incidencia. Es el responsable de casi el 80% de las neumonías adquiridas en la comunidad y el 10% de los intrahospitalarias. Su patogenicidad y virulencia están influidas por factores del huésped (insuficiencia cardiaca, asplenia quirúrgica, hipogammaglobulinemia).

Hallazgos clínicos. Fiebre alta (100%); dolor toráxico de tipo pleurítico (70%); tos productiva (98%) y esputo "herrumbroso" (75%). El individuo parece agudamente enfermo y taquipneico con evidentes signos de condensación en el examen del tórax.

Hallazgos de laboratorio. El leucograma señala una leucocitosis. La radiografía del tórax muestra un infiltrado lobar o segmentario, con derrame pleural en un 40% de los casos. El gram de esputo es importante en el enfoque diagnóstico y terapéutico mostrando aumento de los polimorfonucleares con los clásicos diplococos gram-positivos. El cultivo del esputo sólo es positivo en el 35% de los casos.

Tratamiento. Consiste básicamente en el uso de penicilina ya sea procainica 800.000 U. cada 12 horas, o cristalina 400.000 u IV cada 4 horas. En los pacientes alérgicos a la penicilina la droga indicada es la eritromicina 250-500mg VO c/6 horas por 10 días o eventualmente la clindamicina.

Evolución. Los síntomas mejoran a las 36 horas de haber iniciado el tratamiento, pero aproximadamente el 50% de los pacientes requieren 4 días para sentirse menos enfermos. Los infiltrados paraquimatosos de la radiografía del tórax usualmente desaparecen entre la 6 y 8a. semana.

Este gérmen puede llegar a las vías respiratorias ya sea por inhalación como en el caso de la infección por influenza, o por vía hemática como acontece en los toxicómanos o en las septicemias por abscesos en la piel y la endocarditis.

Cuadro clínico. Fiebre, tos y dolor pleurítico en pacientes diabéticos o con falla renal crónica. Posteriormente aparecen la disnea y la taquipnea, la cianosis labial y de los lechos ungueales, la producción de esputo verde amarillento y la hemoptisis.

Radiológicamente, la neumonía por S. aureus habitualmente se presenta como una bronconeumonía con condensación paranquemitosa generalmente de distribución segmentaria. A menudo existe cierto grado de colapso y ausencia de broncograma aéreo lo cual refleja el abundante exudado inflamatorio que ocupa las vías respiratorias. En el 50% de los casos la enfermedad es bilateral con formación de abscesos. La neumonía de origen hematógeno produce un patrón radiológico de masas modulares múltiples con bordes mal definidos que pueden hacerse confluentes, o erosionar el árbol bronquial y producir cavidades con niveles hidroaéreos.

La confirmación del diagnóstico se basa en la positividad del hemocultivo, del cultivo del líquido pleural o de tejido pulmonar. La presencia de S. aureus en un cultivo de esputo debe plantear la posibilidad de una neumonía debida a este organismo.

Tratamiento. Puesto que la mayoría de infecciones por estafilococos son causadas por gérmenes resistentes a la penicilina se inicia el tratamiento con una penicilina semi-sintética resistente a la penicilinasa (Oxacilina 1-2 grs IV cada 6 horas). La alternativa es la vancomicina (1g IV cada 12 horas). La antibioticoterapia se debe continuar al menos dos semanas en enfermedad no bacterémica y seis semanas en neumonía bacterémica.

c) Streptoccoccus pyogenes (Neumonía estreptococcica)

Se considera una sobre infección común post-influenza similar a la de la neumonía estafilococcica.

Cuadro clínico. Fiebre, tos, dolor pleurítico asociado a un antecedente reciente de faringitis. El esputo es purulento y ocasionalmente está teñido de sangre. Son infrecuentes los signos de condensación y los frotes pleurales.

Hallazgos de laboratorio. Leucocitosis moderada (aprox. 12.000/mm), elevación de los títulos de antiestreptolisinas y hemocultivos frecuentemente negativos. La radiografía del tórax muestra infiltrados alveolares generalmente en los lóbulos inferiores.

Tratamiento. El antibiótico de elección es la penicilina cristalina (400.000 u IV cada 4 horas) durante dos semanas. En pacientes alérgicos a la penicilina se emplea la eritromicina.

Constituyen el 2% de las neumonías adquiridas en la comunidad y el 60% de las intrahospitalarias.

Es frecuentemente detectado en ancianos y en pacientes con bronquitis crónica.

Hallazgos clínicos. La presentación clínica de la neumonía por H. influenzae no es característica. Los síntomas incluyen tos productiva, dolor torácico, fiebre, disnea y escalofríos. En un alto porcentaje se aprecian signos de condensación.

Hallazgos de laboratorio. Leucocitosis. Radiológicamente se describen dos patrones: bronconeumonía difusa y condensación lobular. En la mayoría de los casos se comprometen varios lóbulos con preferencia por el lóbulo superior. En 1/3 de los casos aparece derrame pleural ya sea como empiema o lo más común, como derrame estéril.

Tratamiento. El fármaco indicado es la ampicilina a dosis de 500 mg cada 6 horas. El 15% de las cepas producen betalactamasa y por ende son resistentes a este antibiótico. El cefuroxime (750 mg cada 8 horas), el amoxicilin-clavulanato (500 mg cada 8 horas) y ampicilin-sulbactam (1,5 g cada 8 horas) son la alternativa para estos casos.

Se adquiere en la comunidad y aparece en poblaciones ancianas o debilitadas con antecedentes de alcoholismo, enfermedad pulmonar crónica o diabetes. Tiene predominio en hombres. Si se adquiere intrahospitalariamente compromete a pacientes con enfermedades malignas o que están en la unidad de cuidados intensivos recibiendo terapia respiratoria (nebulizaciones).

Hallazgos clínicos. Presentación súbita de fiebre, escalofríos, tos productiva, dolor pleural y postración. Severa dificultad respiratoria con frecuentes signos de condensación.

Hallazgos de laboratorio. Esputo espeso, pegajoso, con estrias de sangre. Recuento de leucocitos variables, oscilando desde una extrema leucocitosis a leucopenia. En un 25% de los casos el recuento de blancos es normal. La radiografía del tórax revela un patrón de condensación alveolar con predilección por los lóbulos superiores. Es común observar imágenes de abscesos e imágenes cavitarias.

Tratamiento. Una cefalosporina con un aminoglucósido tienen un efecto sinérgico contra la klebsiella (ej. cefazolina 1g/6 horas parenteralmente y gentamicina o tobramicina 80mg cada 8 horas). La función renal debe ser monitorizada cuidadosamente. Las cefalosporinas de tercera generación (ej. ceftriaxona) son muy activas contra este gérmen.

c) Escherichia coli

Es un bacilo aerobio gram-negativo que ocasionalmente produce neumonía por aspiración o por vía hematógena en personas que tienen infecciones predisponentes, urinarias o digestivas. Patológicamente aparece una neumonía hemorrágica difusa que con frecuencia se localiza en los lóbulos inferiores.

Hallazgos clínicos. Postración, fiebre, disnea, tos productiva y dolor pleural. Puede haber bradicardia relativa para el grado de elevación de la temperatura. Son infrecuentes los signos de condensación parenquimatosa.

Hallazgos de laboratorio. Leucocitosis. La radiografía del tórax muestra zonas de bronconeumonía a menudo en los lóbulos inferiores. En cerca del 50% de los casos hay derrame pleural (empiema).

Tratamiento. Una cefalosporina más un aminoglucósido es el esquema usual. La ampicilina a dosis de 500mg IV cada 6 horas suele ser también eficaz.

d) Pseudomonas aeruginosa

Este bacilo gram-negativo crece principalmente en los medios líquidos empleados para esterilizar los equipos hospitalarios y en los nebulizadores anexos a los ventiladores mecánicos. Causa una neumonía con grave necrosis focal y hemorragia. En la autopsia frecuentemente se constatan derrames pleurales hemorrágicos o purulentos. Esta clase de neumonía suele acompañarse de una lesión cutánea característica: el ectima gangrenoso.

Hallazgos clínicos. El paciente se ve tóxico, aqueja escalofríos, fiebre y disnea. Las alzas febriles a menudo se producen por la mañana; el dolor pleural es infrecuente y el esputo es abundante y teñido de sangre.

Hallazgos de laboratorio. La radiografía del tórax revela predilección por el lóbulo inferior con frecuente compromiso de ambos pulmones. El patrón radiológico depende de la vía de entrada de la infección. Las neumonías por aspiración se presentan con imágenes de condensación y como consecuencia de la necrósis pulmonar se forman abscesos de diverso tamaño. Las neumonías hematógenas típicamente son bilaterales y se presentan con un patrón modular. En cualquier situación puede haber derrames pequeños.

Tratamiento. La terapia combinada es la más indicada con el fin de obtener sinergismo, sin embargo la ceftazidima -1g IV cada 12 horas, es la droga más usada en la actualiadad.

ANAEROBIOS

Los anaerobios son la flora predominante en las secreciones orafaringeas. Por lo tanto, la vía de infección por estos gérmenes es la aspiración. Existen cuatro patrones de infección: 1) neumonitis aguda; 2) neumonía necrotizante; 3) absceso pulmonar y 4) empiema. Todos están relacionados entre sí puesto que una neumonía aguda si no se trata, evoluciona a un proceso necrotizante que se puede localizar, dando origen a un absceso que al romperse hacia el espacio pleural produce un empiema.

Hallazgos clínicos. Tos productiva con esputos de mal olor, dolor pleurítico; si existe un absceso la respiración es anfórica o cavernosa.

Hallazgos de laboratorio. Una muestra obtenida por punción transtraqueal permite su cultivo en un ambiente para anaerobiosis. Para obtener un resultado óptimo la muestra se debe llevar al laboratorio en jeringas sin aire. Las infecciones pulmonares anaeróbicas que aparecen en pacientes hospitalizados generalmente son de tipo mixto y con frecuencia se encuentran Staphylococcus o bacilos gram-negativos. Los microorganismos más importantes son el Bacteroides melaninogenicus y el Fusobacterium nucleatum y los estroptococos anaeróbicos propios de la flora existente en la orofaringe. En el caso de enfermedades abdominales como la obstrucción abdominal o cirugía, una causa frecuente de infección es el B. fragilis.

Tratamiento. La mayoría de los microorganismos, con excepción del B. fragilis son sensibles a la penicilina G. y la carbenicilina. Casi todos, incluyendo el B. fragilis son sensibles al cloranfenicol y a la clindamicina. El metronidazol es eficaz contra la mayoría de los anaeróbicos incluyendo del B. fragilis. En la neumonía aguda se recomienda la penicilina cristalina 2 millones de unidades IV cada 4 horas; en la neumonía necrotizante y el absceso pulmonar se prescribe penicilina cristalina más metronidazol o cloranfenicol. Es aconsejable practicar una fibrobroncoscopia ante la presencia de un absceso para descartar un cuerpo extraño o una lesión maligna. En el empiema anaeróbico, la maniobra terapeútica más importante es el drenaje adecuado por medio de un tubo torácico. Se utilizan dosis altas de penicilina cristalina (3 millones de unidades cada 4 horas), más clindamicina 600 mg IV cada 6 horas o metronidazol, 15 mg/kg/6 horas, IV.

SITUACIONES ESPECIALES

NEUMONIAS RECURRENTES

Son los múltiples y repetitivos episodios neumónicos en un mismo paciente lo que obliga a practicar una evaluación más cuidadosa. Los estudios indican que el 25% de estos enfermos adolecen adyacentemente de bronquitis crónica, enfisema, falla cardiaca o bronquiectasias. El 35% tienen una enfermedad sistémica como alcoholismo, diabetes o cáncer y el 38% ambas patologías. En estos pacientes la fibrobroncoscopia es mandatoria.

SINDROME DEL LOBULO MEDIO

Es un término que se aplica a la atelectasia recurrente del lóbulo medio. En este síndrome existen tres causas que explican la pérdida de volumen de esta parte del pulmón:

  1. Lesiones endobronquiales que obstruyen completa o parcialmente la vía aérea con la subsiguiente atelectasis e infección

    Cuadro No.3

    ANTIBIOTICOTERAPIA EN LAS NEUMONIAS BACTERIANAS

         
    Agente etiológico 1a. Elección 2a. Elección
         
    Gram-Positivos    
         
    Streptococcus pneumoniae Penicilina Eritromicina
    Steptpcoccus pyogenes Penicilina Cefalosporina
    Staphylococcus aureus Penicilina Semi- Vancomicina
      sintética  
         
    Gram-Negativos    
         
    aminoglucósido    
    Hemophilus influenzae Ampicilina Cefuroxime
    Klebsiella pneumoniae Cefalotina mas Ceftrioxona
    Echerichia coli Cefalosporina más Ampicilina
    aminoglucósido    
    Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima Aminoglucósido
    más carbenicilina    
  2. Infecciones crónicas que originan adenopatías hiliares que comprimen el bronquio del lóbulo medio
  3. Infección crónica del lóbulo medio que conduce a la destrucción de la arquitectura alveolar.

El diagnóstico se hace con la radiografía del tórax. Cuando se produce el colapso total no se observa la cisura menor en la placa PA, debido a que el lóbulo medio se colapsa medialmente contra la sombra cardiaca. En la placa lateral el lóbulo colapsado aparece como una densidad lineal. La confirmación de las causas del síndrome se hace fundamentalmente con la fibrobroncoscopia.

NEUMONIA POR ASPIRACION

La aspiración de contenido gástrico ocurre con relativa frecuencia en pacientes severamente enfermos. Los factores predisponentes incluyen alteraciones mentales, anestesia general, traqueostomía e intubación nasogástrica. Las consecuencias de la aspiración depende de la naturaleza del contenido gástrico:

  1. Entre mayor sea el volumen aspirado, mayor será el daño causado
  2. La acidez gástrica causa inflamación con exudación, disminución de surfactante y mayor riesgo de atelectasis
  3. Las partículas alimenticias inician una reacción granulomatosa
  4. Las bacterias de las secreciones orofaringeas complican la respuesta inflamatoria

La aspiración es causa de fiebre y de la aparición de infiltrados pulmonares. La presencia de broncoespasmo e hipoxemia sugieren el diagnóstico que evoluciona hacia un cuadro de neumonitis y una infección bacteriana. La consolidación aparece rápidamente acompañada de tos productiva y esputo purulento. Los cultivos de esputo muestran en el 63% de los casos flora aeróbica, en el 7% anaerobios y en el 30% flora mixta.

El tratamiento inicial de la aspiración consiste en la aplicación de líquidos parenterales, oxigenación y ventilación si es necesaria. Los corticoesteroides son sugeridos aunque no hay datos conclusivos de su efectividad. Los antibióticos profilácticos también son aconsejables aunque no existe una evidencia rigurosa de su aplicación. Una vez diagnosticada la infección se indica el uso de penicilina cristalina con clindamicina o cloranfenicol.

LECTURAS RECOMENDADAS

Chaparro C. Manejo de las nemonías de los adultos. En: Enfermedades del Tórax. Editado por Fidel Camacho, Carlos Awad. Hospital Santa Clara.

Ediciones Médicas Zambón. Santafé de Bogotá, 1992

Des Jardins T. Neumonía. En: Enfermedades Respiratorias.

Editorial El Manual Moderno. Méjico DF, 1993

Glackman RA. Oral empirical treatment of pneumonia. The Challenge of Choosing the Best Agent.

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Jauregui A. Infecciones de vías respiratorias superiores y neumonías. En: Manual de Terapéutica Médica. Instituto Nacional de la Nutrición. Interamericana.

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La Force-FM. Antibacterial therapy for lower respiratory tract infections in adults: a review.

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Londoño F. Neumonías. En: Neumología. Editado por Jorge Restrepo M, Darío Maldonado G. Fundamentos de Medicina, Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín, 1986

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Wijinands GJ. Diagnosis and interventions in lower respiratory tract infections.

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Actualizada a 28/02/2014