FIEBRE

Carlos Jaramillo Tobón, M.D
Clínica San Pedro Claver. ISS


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La fiebre es un aumento de la temperatura corporal, medido en forma objetiva, que sobrepasa los 37.8ºC en la región oral o los 38.4ºC en la rectal, acompañado por un estado de quebrantamiento, intranquilidad o estupor. La teperatura corporal varía en el transcurso del día, siendo más baja en horas tempranas de la mañana y más elevada en las horas de la tarde (4:00-8:00 p.m.). La variación puede ser de 1ºC. Recuérdese que fiebre e hipertermia son procesos fisiológicamente distintos, y que en ésta la producción de calor excede la pérdida del mismo, como se observa en la hipertermia maligna. El concepto práctico clínico que resulta de esta distinción es que los antipiréticos son más efectivos en el manejo de la fiebre que en la hipertermia.

El aumento de la temperatura corporal es un signo y síntoma de varios tipos de patologías infecciosas y no infecciosas. Puede acompañar brotes de diferentes tipos (exantemas vesiculares y no vesiculares), adenopatías grandes y pequeñas, únicas o múltiples, hepatomegalia, varios tipos de anemia y otros cambios hematológicos como eosinofilia. Generalmente se acompaña de un aumento de la frecuencia del pulso a razón de 15 pulsaciones por grado centígrado, pero en algunos casos se presenta bradicardia o no hay este aumento, lo cual se conoce como disociación esfigmotérmica o signo de Faget, de mal pronóstico en enfermedades como el dengue hemorrágico y la fiebre amarilla.

La fiebre puede ser aguda o crónica, continua, remitente, ondulante, periódica y bifásica y a cada uno de estos patrones se asocia generalmente un tipo de patología. Por esta razón es importante establecer en el análisis de la fiebre no solo sus valores, por ejemplo matutino y vespertino, influidos por el ejercicio (actividad muscular), el matabolismo (comidas, reposo, ciclos circadianos), sino que es también importante definir su tendencia y patrón. Para esto es indispensable hacer mediciones seriadas y a intervalos regulares.

La fiebre puede ceder por crisis y por lisis y esto también constituye un indicio importante de su etiología.

Ordinariamente la temperatura corporal no supera los 40-41ºC, excepto cuando hay invasión o lesiones del SNC (hemorragias) y rara vez en la insolación (shock por exposición solar). En estos casos se habla no de fiebre, sino de hipertermia.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

MECANISMOS DE PRODUCCION

La fiebre se produce por alteraciones de la termorregulación en el hipotálamo donde existe un centro o pequeña agrupación de neuronas termosensitivas cerca al piso del tercer ventrículo. Esta zona del cerebro es la encargada de controlar la temperatura corporal e iniciar la fiebre cuando es estimulada por pirógenos endógenos, que tal vez actúan directamente. Otros mediadores como el AMP cíclico, la prostaglandina E, y la serotonina también pueden ejercer su acción en el hipotálamo.

Los pirógenos exógenos incluyen virus, productos bacterianos, endotoxinas, complejos inmunes y linfoquinas liberadas a partir de linfocitos sensibilizados.

El efecto pirógeno se realiza a través de un proceso en el cual intervienen el factor activador de los linfocitos (LAF) y la interleucina-1 (IL-1) producida por los monocitos y los macrófagos preferentemente, aunque también se incluyen las células endoteliales vasculares y las células mesangiales renales. Los polimorfonucleares no se consideran fuente significativa de IL-1 cuya producción es estimulada por las endotoxinas, los complejos inmunes y el daño tisular. Esta interleucina se une a los receptores específicos en el hipotálamo anterior donde estimula la síntesis local de prostaglandinas, siendo la E la responsable principal de la elevación térmica.

  1. Neurotransmisores: El AMP cíclico, la norepinefrina y la serotonina actúan como neurotransmisores que desempeñan un importante papel fisiológico en el control de la temperatura.
  2. Prostaglandinas: La interleucina-1 estimula la síntesis de prostaglandinas a través de la activación de fosfolipasas que a su turno producen ácido araquidónico necesario para la producción de prostaglandinas.

PATRONES DE LA FIEBRE

Generalmente un patrón febril (curso de la temperatura) no debe ser considerado patognomónico de un agente infeccioso en particular en un paciente, sin embargo, la curva de la tamperatura puede convertirse en una valiosa pista para el estudio etiológico de la fiebre.

Fiebre intermitente: Caracterizada por una amplia oscilación en las cifras de la temperatura. El uso irregular de antipiréticos y los abscesos piógenos son las cuasas más comunes de este patrón intermitente. También se observa en la tuberculosis diseminada, en la pielonefritis aguda con la bacteremia y menos frecuentemente en el paludismo.

Fiebre continua: Es aquella con elevaciones moderadas, pero persistentes de la temperatura, con mínimas fluctuaciones. Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumonía neumocócica.

Fiebre remitente: Es muy similar a la fiebre intermitente excepto porque las fluctuaciones de la temperatura son menos dramaticas sin que ésta retorne a las cifras normales. Ejemplos son las infecciones virales respitatorias, la neumonía por micoplasma y el paludismo por Plasmodium falciparum.

Fiebre recurrente: Caracterizada por periodos de fiebre alternantes con periodos afebriles. Durante los episodios febriles, la fiebre puede presentarse bajo una de las formas antes descritas.

Disociación esfigmotérmica (disparidad pulso-temperatura): Se presenta con elevación de temperatura sin incremento en la frecuencia cardiaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre tifoidea y psitacosis.

RESPUESTAS FEBRILES ATENUADAS

A pesar de existir infección, la fiebre algunas veces puede no presentarse. Esto es detectado en recién nacidos severamente enfermos, algunas ocasiones en ancianos y otras en urémicos o en pacientes que reciben corticosteroides.

COMPLICACIONES

La principal y más importante complicación de la fiebre son las convulsiones y en la hiperpirexia el desequilibrio hidroelectrolítico. Pero en general, el aumento moderado de la temperatura corporal no reviste mayor gravedad y más bien puede tener un efecto potenciador de la respuesta inmune como se mencionó anteriormente.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de un síndrome febril debe empezar por definir si se trata de un caso agudo (menos de tres semanas de evolución) o crónico (FUO). El patrón de la fiebre puede orientar a su etiología, si se registra juiciosamente al menos en dos días consecutivos. Luego se debe tratar de definir si la posible causa es infecciosa o no y en caso de pensar en origen infeccioso, se deben tomar las muestras pertinentes para confirmar esta etiología, antes de iniciar la terapia respectiva.

En algunos casos puede ser importante establecer si se trata de "fiebre ficticia" y un método simple de confirmar si el aumento de temperatura es real, consiste en medir la temperatura de una muestra fresca de orina.

En el síndrome febril agudo las causas más frecuentes son infecciosas.

En el síndrome febril crónico (fiebre de origen desconocido, FUO), si bien las infecciones siguen siendo la primera causa etiológica, las neoplasias, colagenosis y enfermedades granulomatosas son causas igualmente importantes. Por otra parte como se ha establecido en varias series aún usando las más modernas técnicas y metodos diagnósticos, entre 7 y 13% de las veces no se puede aclarar la etiología.

Los exámenes mínimos que deben practicarse al paciente con síndrome febril son:

Hemoleucograma completo con sedimentación, hemoparásitos, parcial de orina, baciloscopia, coproscopia, examen de LCR, hemocultivos, aspirado de medula ósea y mielocultivos; radiografía de tórax. En algunos casos son necesarias radiografías de abdomen, TAC, resonancia magnética y ecografía.

En aquellos pacientes con adenopatías, un recurso adicional es la resección de una de ellas, para realizar improntas (toques) en lámina portaobjeto, estudios de histopatología y además inoculaciones en animales de laboratorio de macerados del tejido. El xenodiagnóstico (aislamiento en zancudos y otros artrópodos) es de mucha utilidad en varias infecciones (arbovirosis y Chagas, por ejemplo).

TRATAMIENTO

El manejo inicial de los síndromes febriles y la hipertemia debe ser sintomático, mientras se establece la etiología y se instaura un tratamiento específico. Este manejo sintomático debe incluir la aplicación de medios físicos como los baños de agua fría con esponja, las bolsas plásticas con hielo en regiones inguinal y axilar y el baño general con agua tibia.

Una tendencia universal, particularmente de los jóvenes colegas, es iniciar el empleo de antibióticos de amplio espectro, aún sin tomar muestras para laboratorio, como si los antibióticos fueran antipiréticos. Frecuentemente esto sólo contribuye a enmascarar signos y síntomas importantes, a modificar resultados de laboratorio que de otra manera serían diagnósticos y en no pocos casos a complicar el cuadro inicial por sobreinfección bacteriana o micótica oportunista.

Por las anteriores razones, salvo aquellos casos en los cuales sea evidente la etiología o en donde la vida del paciente esté seriamente amenazada, no se recomienda iniciar antibióticos de amplio espectro ni combinaciones de antibióticos.

Las razones que obligan a manejar un cuadro febril pueden resumirse en la presencia de taquicardia en personas con cardiopatías en quienes se puede precipitar una falla cardiaca; en la posibilidad de desencadenar convulsiones febriles especialmente en niños menores de 3 años o en ancianos con peligro de agravamiento de una encefalopatía.

ANTIPIRETICOS

Acido acetilsalicílico: Es el fármaco más frecuentemente usado para disminuir la temperatura. Sin embargo, ocasionalmente puede causar cuadros de hipotermia. Se usan dosis de 500 a 750 mg vía oral en el adulto, cada cuatro-seis horas. La administración dependerá de la evolución de la enfermedad de base.

Acetaminofén: En caso de pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico o que estén anticoagulados o presenten trastornos gástricos, la alternativa es el acetaminofén con dosis que varian entre 325-750 mg por vía oral cada seis horas.

Aines: El más recomendado es el diclofenaco por su actividad bloqueadora de prostaglandinas. Puede utilizarse por vía parenteral y oral cada seis-ocho horas.

CAUSAS DE FIEBRE

INFECCIONES (40%)

Tuberculosis

Endocarditis infecciosa subaguda

Infecciones urinarias

Infecciones por citomegalovirus

Absceso hepático

NEOPLASIAS (20%)

Hipernefroma

Tumor pancreático

Cáncer pulmonar

Leucemia

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO (15%)

Artritis reumatoidea

Lupus eritematoso

Poliarteritis nodosa

Polimiositis

CAUSAS MENOS COMUNES (20%)

Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis)

Enteropatías inflamatorias (enteritis regional)

Tromboembolismo pulmonar

Cirrosis hepática

Hipertiroidismo

IDIOPATICAS (5%)

LECTURAS RECOMENDADAS

Casasbuenas J. Sindrome febril. En: Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociación Colombiana de Medicina Interna.

Ediciones Act Méd Col. Santafé de Bogotá, 1994

Gillers HM, Worrell D. Fevers. En: Tropical and Geographical Medicine. 2ed. New York, McGraw Hill, 1990

Vickery DM. Fever of unknow origin. An algorithmic approach.

JAMA 238:2183,1977

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Actualizada a 28/02/2014