FIEBRE REUMATICA

Pérez Starusta, MD
Facultad de Salud, Universidad del Valle
Cali, Colombia
 


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La fiebre reumática continúa siendo en las zonas rurales un problema de salud, especialmente en niños. Con frecuencia se consulta en los servicios de urgencia por un cuadro febril agudo con artritis concomitante. Es saber reconocer y tratar una fiebre reumática en sus estados iniciales evitan las secuelas cardíacas posteriores.

DEFINICION

Es una enfermedad inflamatoria sistémica del tejido conectivo, aguda o subaguda, que aparece como una secuela retardada de una infección faríngea por estreptococos del grupo A en personas con predisposición genética a la enfermedad. Compromete principalmente el corazón, las articulaciones y el sistema nervioso central.

ETIOLOGIA

Hasta el momento la evidencia de la relación entre la infección estreptocóccica faríngea y la fiebre reumática es indirecta y proviene de tres fuentes:

     

  1. Clínica: la aparición de la enfermedad después de la faringitis estreptocóccica

     

  2. Epidemiológica: las epidemias de infección faríngeas estreptocóccica son seguidas de un aumento en la incidencia de la enfermedad.

     

  3. Inmunológica: la aparición de anticuerpos contra los estreptococos.

De los diversos mecanismos propuestos, el de mayor importancia es el inmunológico, por autoanticuerpos contra componentes cardíacos específicos. Estos anticuerpos son gammaglo bulinas con especificidad para los componentes cardíacos, que reaccionan especialmente con el sarcolema y producen el depósito de grandes cantidades de C3. Además están los factores de susceptibilidad individual como el marcador genético la mayor frecuencia de estenosis mitral en el sexo femenino y de la estenosis aórtica en el masculino.

EPIDEMIOLOGIA

La frecuencia de la fiebre reumática ha venido decreciendo en los países desarrollados, especialmente en los Estados Unidos y en Europa. Este fenómeno comenzó a producirse aún antes del uso de la penicilina como profiláctico y se ha atribuido a la mejoría de las condiciones de vida, por ejemplo, la eliminación del hacinamiento.

En Colombia las estadísticas son escasas y no se han hecho estudios de población que den una idea exacta sobre la prevalencia y la incidencia y su evolución natural a través de los años.

PATOLOGIA

La lesión patológica principal es una reacción inflamatoria difusa exudativa, proliferativa y no supurativa del tejido conectivo, que se localiza principalmente en el corazón, articulaciones y piel.

Aunque el compromiso cardíaco es el de una pancarditis, se puede aseverar que la lesión encontrada en el corazón es la única que se considera prácticamente patognomónica y consiste en el nódulo de Aschoff, que puede persistir por varios años. Este nódulo se caracteriza por una lesión focal granulomatosa en la vecindad de vasos sanguíneos, compuesta por un núcleo central de materia fibrinoide, rodeado por células grandes basófilas por lo general multinucleadas; los núcleos son grandes, vacuolados y tienen nucléolos notorios. La endocarditis consiste en una valvulitis verrugosa que deforma las valvas y que al cicatrizar puede conducir a daño permanente con regurgitación o estenosis, sobre todo de las válvulas mitral y aórtica, mucho menos frecuente de la tricúspide y por rareza de la pulmonar. La patología del nódulo subcutáneo es muy similar a la del nódulo de Aschoff.

En las articulaciones se encuentra una sinovitis exudativa, no proliferativa y que no deja cicatriz.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se hace cuando se presentan dos criterios mayores o uno mayor y dos menores (Tabla No. 1).

Es necesario enfatizar que a pesar del refinamiento de muchas técnicas de laboratorio, el diagnóstico de fiebre reumática sigue siendo clínico. Para hacer honor a su nombre, es muy poco admisible el diagnóstico de fiebre reumática en pacientes sin fiebre y sin manifestaciones articulares, solamente con base en un título alto de antiestreptolisinas; error común que lleva a pacientes sin fiebre reumática a ser sometidos a tratamiento con penicilina benzatínica por varios años.

El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de manifestaciones generales dos a cuatro semanas después de un faringitis; fiebre remitente sin grandes oscilaciones, epitaxix y en niños, dolor abdominal que puede conducir a diagnósticos erróneos.

Artritis. En su forma clásica compromete grandes articulaciones, especialmente en miembros inferiores, migratoria, consecutiva y sin secuelas, si se exceptúa una forma muy poco frecuente llamada artritis de Jaccoud que por persistencia de la inflamación erosiona las cabezas de los metacarpianos y termina en deformidades típicas de los dedos.

Carditis. Se diagnostica por la presencia de soplos, cardiomegalia, frote pericárdico, ritmo de galope, signo de insuficiencia cardíaca y taquicardia durante el sueño. El más frecuente es un soplo holosistólico de eyeccción de tonalidad alta grados II-III/IV. También se puede encontrar un soplo mesodiastólico apical de estenosis mitral relativa que desaparece en el curso de la enfermedad. Menos frecuentes son los de regurgitación aórtica en la base. En 40% de los casos se encuentra una prolongación del intervalo PR en el electrocardiograma.

Corea. Aparece casi exclusivamente en niños mayores de tres años y antes de la pubertad. Es una afección del sistema nervioso central caracterizada por inestabilidad emocional, movimientos involuntarios sin objeto y debilidad muscular.

Nódulos subcutáneos. Son también muy raros en niños menores de tres años y en adultos: son más frecuentes cuando hay carditis; de menor tamaño y más fugaces que los de la artritis reumatoidea, aunque su localización periolecraneana es similar.

Eritema marginado. Es una erupción erimatosa rosada de borde externo bien delimitado e interno difuso, no pruriginosa, fugaz, de corta duración.

Su localización es en el tronco, las regiones glúteas y la región proximal de las extremidades. También es más común en los casos con carditis.

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Actualizada a 28/02/2014