PERICARDITIS AGUDA

Carlos Sánchez David, MD
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM


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DEFINICION

Inflamación aguda del pericardio que causa un sindrome de dolor torácico agudo.

ETIOLOGIA

La pericarditis que raramente representa un proceso que afecta al pericardio en forma exclusiva, puede originarse por diversos padecimientos de origen infeccioso o no infeccioso:

  1. Causas infecciosas. Los virus son en la causa más frecuente de pericarditis infecciosa, entre ellos los enterovirus, especialmente los coxsackievirus B y los echo. En la actualidad se detecta pericarditis en los pacientes con SIDA causada por mycobacterias (e.g Mycobacterium avium). El diagnóstico que se hace casi siempre es el de pericarditis idiopática o no específica, aunque con frecuencia se asocia con una virosis. Otras causas infecciosas son las micóticas y en menor importancia las bacterianas.
  2. Causas no infecciosas. Tumores metastásicos o linfoma, la uremia, el trauma, el infarto del miocardio y las enfermedades del tejido conectivo. A menudo aparece después de cirugía a corazón abierto y posterior a la radiación. Es posible que algunos fármacos la causen, en particular la procainamida, la hidralazina y la difenilhidantoina.

CUADRO CLINICO Y EVOLUCION

La pericarditis, con la concomitante efusión pericárdica, tiene las siguientes presentaciones clínicas:

  1. Sindrome de dolor torácico agudo
  2. Sindrome de dolor torácico crónico
  3. Derrame pericardio purulento con sepsis
  4. Taponamiento cardiaco
  5. Sindrome constrictivo hemodinámico crónico (pericarditis constructiva crónica)

DIAGNOSTICO CLINICO

Antecedentes. Es posible que haya síntomas de una infección en las vías respiratorias altas o un sindrome parecido a un resfriado.

Dolor. Es el síntoma principal, típicamente es punzante y se exacerba con la respiración. Por lo general es precordial pero a veces sólo se percibe en el cuello o en el reborde del trapecio izquierdo y se alivia al ponerse de pie o al inclinarse hacia adelante.

FIEBRE Y MIALGIAS

Muchos pacientes refieren dolores musculares y febrículas al inicio de la enfermedad sugiriendo la existencia de una virosis.

Examen físico. Puede ser normal, lo que no descarta la existencia de la pericarditis. El signo más importante es el frote pericárdico que usualmente es audible en la zona comprendida entre el tercio inferior del esternón y el apex.

El frote persiste independientemente del ciclo respiratorio aunque disminuye moderadamente con la inspiración. Suele ser transitorio o variar de intensidad o localización en el trascurso del día.

Las arritmias auriculares, fibrilación o flutter, son frecuentes en la evolución de la pericarditis, incluyendo la cardioversión eléctrica del flutter auricular, su tratamiento puede ser refractario, a menos que el sindrome sea tratado con agentes anti-inflamatorios.

DIAGNOSTICO PARACLINICO

El examen fundamental es el electrocardiograma, que señala cambios característicos como elevación difusa del segmento ST durante los primeros días de la enfermedad (Gráfica No.1) y que está presente en todas las derivaciones, con excepción de aquellas en las que el electrodo positivo se encuentra frente a una cavidad ventricular.

En muchos enfermos se observa depresión del segmento PR como reflejo de la inflamación del miocardio auricular.

Con el tiempo las ondas T pueden volverse negativas en diferentes derivaciones, fenómeno que puede persistir durante períodos prolongados.

El cuadro hemático señala la presencia de leucocitosis y velocidad de sedimentación elevada.

Radiografía del tórax. El derrame pericárdico se visualiza como aumento en el tamaño de la silueta cardíaca y pérdida de su contorno.

Ecocardiograma. Es el método más sensible y específico para el diagnóstico. Determina la cantidad de derrame e identifica signos de taponamiento cardíaco.

Tomografía axial computadorizada del tórax. Solamente es útil para esclarecer el dignóstico cuando se sospechan causas no infecciosas de pericarditis (tumores, disección de aorta).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es necesario diferenciar entre etapas tempranas de pericarditis y el infarto del miocardio agudo. En ocasiones, la pleuresía, el embolismo pulmonar agudo y el neumotorax pueden semejar una pericarditis aguda.

TRATAMIENTO

Este depende de la etiología y debe concentrarse no solo en la pericarditis sino también en la enfermedad o enfermedades concomitantes. Para las pericarditis no específicas, el tratamiento se se hace con el paciente hospitalizado para su observación cuidadosa, monitoría permanente, control del dolor y la fiebre. La hospitalización obedece al riesgo que el paciente desarrolle taponamiento cardiaco por el derrame pericárdico. El dolor y la fiebre se tratan con:

  1. Indometacina (Indocid) a dosis de 25-75 mg cada 8 horas o
  2. Ibuprofen (Motrin) 400 mg cada 6 horas, o
  3. Aspirina 1 gramo cada 6 horas

Los corticoesteroides sólo se administran si los antiinflamatorios no esteroideos fracasan. En este caso se suministra prednisona a dosis de 20 mg dos veces por día hasta obtener respuesta. Se reduce la dosis a 10 mg dos veces al día, luego a 5 mg, después a 2.5 mg, hasta suspenderla definitivamente.

Debe observarse con mucho cuidado al enfermo para detectar signos de derrame o de taponamiento cardiaco tales como taquicardia, hipotensión y taquipnea, en cuyo caso es urgente el drenaje pericárdico.

Las pericarditis cuya etiología es establecida se tratan de acuerdo con la causa:

  1. La pericarditis tuberculosa se trata según los esquemas establecidos por el Ministerio de Salud para el manejo de la tuberculosis (ver guía Manejo de la Tuberculosis)
  2. La pericarditis urémica requiere hemodiálisis o diálisis peritoneal
  3. La pericarditis asociada con enfermedades del tejido conectivo se maneja con corticoides
  4. Las pericarditis asociadas con el sindrome de postinfarto, postpericardiotomía o sindrome post-traumático tienen el mismo tratamiento que las idiopáticas
  5. Las pericarditis de origen micótico ameritan el manejo con fluoconazol -200 mg el primer día, seguido de 100 mg diarios durante 4 a 6 semanas

La elección entre la pericardiocentesis o la "ventana" pericárdica como metodos para extraer el líquido pericárdico depende del estado del paciente y de la situación clínica dentro de la cual evoluciona la enfermedad.

Se prefiere practicar un drenaje quirúrgico en casos de pericarditis traumática o postquirúrgica y de pericarditis tuberculosa. Si se trata de una pericarditis viral, idiopática o urémica se opta por la pericardiocentesis. En los casos de patología neoplásica que presentan recidivas, se aconseja implantar un catéter percutáneo de drenaje. Los casos crónicos, con dolor y signos de constricción, pueden requerir pericardiectomía.

Hay que tener en cuenta que el tratamientode la o las enfermedades concomitantes es esencial, si se pretende resolver la pericarditis. Esto es de especia importancia si hay pericarditis purulenta. En tales pacientes está indicada la antibioticoterapia apropiada, al tiempo que se drena el derrame pericárdico, evitando la anticoagulación.

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GRAFICA 1
Infarto agudo cardio ST de convejidad superior

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Pericarditis ST de concavidad superior

LECTURAS RECOMENDADAS

  1. Fowler NO. Tuberculosis pericarditis. JAMA 226:99, 1991
  2. Houghton JL. Pericarditis and myocarditis. Which is bening and which isn't? Postgrad Med 91:273, 1992
  3. López-Vinas CA. Pericarditis Urémica: Aspectos Diagnósticos y Terapéuticos. Act Med Colomb 8:7, 1983
  4. Merchan A. Pericarditis. En: Urgencia Cardiovascular. Alonso Merchan Editor. Fundación Clínica Shaio. Escuela Colombiana de Medicina. Santafé de Bogotá, 1993
  5. Young JB. Pericarditis. En: Conn's Current Therapy. Edited by RE Rakel. WB Saunders Company. Philadelphia, 1994

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Actualizada a 28/02/2014