CIATICA

Alejandro Jiménez Arango, MD
Sección de Neurocirugía
Fundación Santa Fe de Bogotá.


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Se da el nombre de ciática al síndrome doloroso que se localiza en el trayecto del nervio ciático. Es decir, al dolor que generalmente parte de la nalga y se irradia por la cara posterior del muslo, la cara posterior o externa de la pierna y puede llegar hasta el pie. El dolor ciático se origina en un proceso irritativo del nervio o de alguna de las raíces que lo originan, generalmente la quinta raíz lumbar o la primera raíz sacra.

De lo anterior se deduce que desde un comienzo es indispensable diferenciar clínicamente la verdadera ciática de otros dolores, generalmente de origen muscular u ósteo-articular, que pueden localizarse en las mismas regiones.

La ciática puede presentarse en forma aguda o ser un trastorno de carácter crónico con períodos de reactivación aguda.

ETIOPATOGENIA

La ciática puede tener múltiples causas, especialmente de carácter compresivo, y afectar al nervio ciático o a sus raíces. Sin embargo, la inmensa mayoría de los casos de ciática son ocasionados por la compresión de una raíz dentro del canal raquídeo, por hernias del disco intervertebral o por otras causas de naturaleza ósteo-articular.

Las raíces que dan origen al nervio ciático, al emerger del saco dural, tienen una trayectoria hacia abajo o hacia afuera y pasan por un espacio relativamente estrecho situado entre el cuerpo vertebral y el disco intervertebral, por una parte, y la articulación interfacetaria, por la otra, antes de pasar por el agujero de conjugación.

Cuando se produce una protrusión del disco a esta altura, de adelante hacia atrás, este espacio se reduce y la raíz puede ser comprimida. Tal es el caso de las hernias de los discos intervertebrales. Igual sucede, pero la compresión ocurre de atrás hacia adelante, cuando hay hipertrofia de los elementos de la articulación interfacetaria, frecuente en los procesos degenerativos de la columna.

Existen diversos grados de hernia del disco intervertebral, lo cual tiene importancia desde el punto de vista clínico y terapeútico.

     

  1. Protrusión, cuando hay ruptura de algunas fibras del disco intervertebral, el cual se hace incompetente y se abomba hacia atrás, sin que haya todavía un desplazamiento del núcleo pulposo.

     

     

  2. Extrusión subligamentaria cuando hay una ruptura del anillo fibroso, con salida hacia atrás del núcleo pulposo, el cual todavía es retenido por un ligamento longitudinal posterior intacto.

     

     

  3. Extrusión extraligamentaria con ruptura del ligamento longitudinal posterior, lo que permite que una parte del núcleo pulposo se proyecte dentro del canal raquídeo.

     

     

  4. Migración, cuando el núcleo pulposo extruído queda libre dentro del canal y migra en sentido cefálico o caudal.

     

DIAGNOSTICO

Cualquiera que sea el mecanismo que la produzca, la ciática tiene dos tipos de síntomas: dolor y déficit en la función.

Las raíces habitualmente comprometidas son la quinta raíz lumbar en las lesiones del disco entre L4 y L5 y la primera raíz sacra en las lesiones del espacio lumbo-sacro. No son raras las hernias discales en el espacio L3-4, pero en este caso la raíz comprometida es L4, que contribuye más a la formación del nervio crural que del ciático, y por lo tanto en estos casos, el dolor se irradiará por la cara anterior del muslo, de manera que no se puede hablar propiamente de ciática.

El dolor en la ciática, es decir en el compromiso de la raíz L5 o S1, se irradia por la nalga, por la cara posterior del muslo, por la cara posterior o externa de la pierna y a veces hasta el pie; puede variar ligeramente la localización, de acuerdo con la raíz comprometida. Este dolor generalmente aumenta con el ejercicio, con los esfuerzos, con la tos, los estornudos y al agacharse. Calma con el reposo y obliga al paciente a guardar ciertas posiciones. El médico lo puede despertar o intensificar con la conocida maniobra la Laségue o de levantamiento del miembro inferior extendido. Aquí hay que recordar que, para poder hablar de un Laségue propiamente dicho, el dolor que despierta la maniobra tiene que irradiarse por el trayecto ciático a la región poplítea o a otros puntos, y no simplemente estar localizado a la región lumbar. En las hernias del espacio L3-4 con compromiso de la raíz L4, es frecuente encontrar el llamado signo de Laségue invertido o de tracción del nervio crural. Según la extensión o localización de la lesión, los síntomas pueden ser uni- o bilaterales.

Un síntoma que acompaña al dolor en casos de ciática es la contractura muscular. Se encuentra rigidez de los músculos lumbares, a veces muy intensa, especialmente en los casos agudos. Cuando hay hernia de disco se puede observar una escoliosis lumbar que puede tener curva hacia el lado de la lesión o hacia el opuesto, según que la hernia haya protuído por encima (hombro) o por debajo (axila) de la raíz.

Si se practica un examen muscular cuidadoso, se podrá encontrar una paresia, generalmente leve, de los músculos comprometidos, particularmente del tibial anterior y del extensor del dedo grueso en las lesiones de S1. El cuadriceps puede estar comprometido en la lesión del L4. Al examen de la sensibilidad, se puede encontrar hipoestesia en el dermatoma correspondiente a la raíz afectada. Y en el examen de los reflejos, se puede encontrar disminución o abolición del aquiliano en la lesión del S1, del tibio-aductor (inconstante) en la de L5 y del patelar en la de L4.

Hoy en día la confirmación objetiva del diagnóstico y la localización precisa de la lesión se logra mediante la tomografía axial computadorizada o la resonancia magnética. Las radiografías simples pueden dar información adicional sobre la dirección de la columna, cambios degenerativos, etc. Sin embargo, el diagnóstico generalmente es suficientemente claro mediante el simple método clínico.

TRATAMIENTO

Una vez establecido el diagnóstico de una ciática, se debe proceder en forma inmediata al tratamiento con reposo en cama. Este reposo no se debe aplazar, por lo cual no es pertinente mandar al paciente a exámenes complementarios, ni mucho menos ordenándole fisioterapia, ejercicios u otros procedimientos que tienen su indicación en otros períodos de la enfermedad. El reposo debe ser absoluto en una cama firme, y adoptando siempre una posición que no ocasione dolor. La llamada posición de Williams es apropiada para comer, leer, ver televisión, etc. El reposo puede ser complementado con la administración de antiinflamatorios no esteroideos, de relajantes musculares y de analgésicos.

Se sugiere: diclofenaco en dosis de iniciación de 25 a 50 mg 3 veces al día, para luego continuar con 1 cápsula diaria de 100 mg en microgránulos de liberación retardada. Como relajante muscular se usa el carisoprodol, el metocarbamol o la tizanidina.

Generalmente una o dos semanas de tratamiento conservador son suficientes para aliviar en forma completa, o muy significativa, entre 80 y 90% de las crisis agudas de ciática. Cuando el paciente se levante, puede completarse su estudio con exámenes complementarios y se le deben dar instrucciones de tipo preventivo para cuidar su columna y evitar una nueva crisis.

Solamente un pequeño porcentaje de pacientes requiere tratamiento quirúrgico. Son aquellos que, a pesar de seguir las medidas prescritas, presentan persistencia de los síntomas más allá de un período prudencial de reposo, o aquellos que presentan episodios de ciática aguda tan frecuentes que llegan a ser incapacitantes. Para que haya una real indicación quirúrgica se necesita no solamente que se cumplan los requisitos enumerados, sino que exista un claro signo de Laségue, que haya síntomas de déficit en la función radicular y que éstos se puedan correlacionar claramente con los hallazgos de los estudios imagenológicos. No basta haber tenido un ataque de ciática, ni mostrar una hernia en un estudio, para que haya indicación quirúrgica. Finalmente, debemos mencionar que los casos de ciática aguda en los cuales hay indicación quirúrgica de urgencia, son aquellos que se presentan con un síndrome de compresión de la cola de caballo, con un cuadro de déficit motor rápidamente progresivo o con un dolor inmanejable.

La cirugía consiste básicamente en la descompresión o liberación de la raíz correspondiente, bien sea mediante la resección de la hernia de disco o de elementos posteriores que comprimen, como pueden ser una carilla articular, osteofitos, un ligamento amarillo, etc. En los casos de hernias de disco, es conveniente resecar la totalidad del núcleo pulposo para evitar recidivas postoperatorias.

La cirugía puede ser efectuada por el método convencional o por microcirugía. Con esta última se reduce el traumatismo quirúrgico, la pérdida de sangre, el tiempo de hospitalización y la convalescencia. Inclusive, el procedimiento puede llegar a ser ambulatorio. Los llamados métodos intradiscales, como la quemodiscectomía con papaína y la resección percutánea del disco mediante elementos mecánicos o rayos láser, solamente destruyen el núcleo pulposo sin descomprimir la raíz. Por lo tanto, tienen indicación en ciertas protrusiones que generalmente mejoran con el simple reposo.

LECTURAS RECOMENDADAS

Bush-k. Lower back pain and sciatica: how best to manage them.

Br J Hosp Med 51:216, 1994

Laulla J. Cuadros clínicos de los dolores lumbares de origen radicular.

Trib Med 79:11, 1989

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Actualizada a 28/02/2014