HIPOTERMIA

Carlos Sánchez David, MD
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM


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Se aplica este término al descenso de la temperatura del cuerpo humano por debajo de los 35°C producido por enfermedad o exposición a un medio frío.

ETIOLOGIA

La hipotermia que se presenta en personas sanas se debe a exposición (atmosférica o inmersión) a frío intenso durante un tiempo prolongado.

Existen personas con factores predisponentes que presentan hipotermia por exposición, incluso a temperaturas ligeramente bajas, como consecuencia de debilidad o enfermedad. Es más probable que se presente en ancianos o en personas con ciertos padecimientos o causas predisponentes (Tabla No. 1).

Algunas enfermedades mentales y lesiones del sistema nervioso central (SNC) afectan el termostato hipotalámico. Las lesiones en la médula espinal causan la pérdida del control vasomotor cutáneo, uno de los principales mecanismos que regulan la conservación del calor. El mixedema es el trastorno endocrino que más comúnmente aparece acompañado de hipotermia. El alcohol deprime la termorregulación, reduce el escalofrío y causa vasodilatación.

Determinados estados metabólicos como la hipoglicemia, la uremia y la sepsis, pueden producir hipotermia por mecanismos no muy bien conocidos.

Los ancianos son propensos a la hipotermia, incluso cuando no están enfermos, porque en ellos disminuye la capacidad de regular la temperatura corporal, así como la conciencia al frío.

FISIOPATOLOGIA

En todos los casos se desarrolla una infiltración grasa en el miocardio, los tubulos renales, las glándulas suprarrenales y el hígado. En muchos órganos aparecen infartos múltiples debidos, presumiblemente, a hipoxia, acidosis o coagulación intravascular.

El control de la pérdida de calor se realiza en gran medida por la constricción de los vasos sanguíneos cutáneos. Ello reduce el flujo sanguíneo y, por lo tanto, la cantidad de calor que se pierde por la piel, pérdida que se produce por radiación, convección y conducción y que aumenta notablemente con el viento y la humedad. A medida que desciende la temperatura corporal, el metabolismo se reduce a la mitad por cada 10°C de descenso. Las primeras manifestaciones se presentan en el SNC donde el flujo cerebral disminuye un 6% por cada grado centígrado de descenso. A los 32°C aparecen dificultades en el razonamiento, así como confusión. A los 30°C los reflejos desaparecen y las pupilas quedan fijas en midriasis. El coma aparece a los 26°C y el electroencefalograma es plano a los 20°C. Sin embargo, estos cambios son reversibles.

Tabla No. 1

FACTORES QUE PREDISPONEN A LA HIPOTERMIA

Estados patológicos
Sistema Nervioso Central
  • Accidente cerebrovascular
  • Neoplasia cerebral
  • Fracturas de la base del cráneo
  • Lesión espinal (por encima de T1)
Transtornos mentales
  • Demencia senil
  • Anorexia nerviosa
Endocrinos
  • Hipotiroidismo
  • Hipopituitarismo
  • Hipoglicemia
  • Insuficiencia adrenal
  • Alcohol
Fármacos
  • Barbitúricos
  • Fenotiacinas
  • Anestesia general
Metabólicas
  • Hipoglicemia
  • Uremia
  • Diabetes
  • Shock
  • Sepsis
Exposición
  • Tiempo frío y húmedo
  • Inmersión

El sistema cardiovascular reacciona con taquicardia e hipotensión por debajo de los 26°C. En la microcirculación aparece sedimentación de los glóbulos rojos con hipoxia y acidosis a causa del aumento de la viscosidad de la sangre. Por debajo de la misma temperatura son comunes las arritmias (fibrilación auricular y bloqueos A-V). A los 20°C aproximadamente aparece la asistolia que, junto con la fibrilación ventricular, suele constituir la causa específica de la muerte.

DIAGNOSTICO

La temperatura corporal baja es uno de los hallazgos más importantes en los pacientes que acuden al servicio de urgencias. Puesto que la mayoría de los termómetros que se utilizan comúnmente no registran menos de 34°C, una lectura de este tipo exige el uso de un termómetro de mercurio o electrónico con escala ampliada.

Los signos y síntomas tempranamente detectables son debilidad, cansancio fácil, estupor, letargo y coordinación alterada. Con temperaturas rectales por debajo de 32°C, el paciente presenta delirio, bradicardia, hipotensión e hiperventilación. Si la temperatura continúa descendiendo, el pulso se vuelve lento y débil, difícilmente detectable y las pupilas quedan fijas.

Laboratorio. Se encuentran valores elevados de hematocrito y nitrogeno ureico. Los niveles de sodio y potasio suelen ser normales. A menudo la glucosa sanguínea es elevada, pero no se detectan cuerpos cetónicos. El electrocardiograma muestra prolongación en todos los intervalos de la conducción; es común la fibrilación auricular. Cuando la temperatura desciende a 25°C se observa la onda J o de Osborn. Es frecuente que exista acidosis y que la PaO2 sea baja. No obstante, recuérdese que los gases arteriales se modifican de acuerdo con la temperatura: por cada grado centígrado menos, la PaO2 desciende un 7.2%, la PaCO2 un 4.4% y el pH aumenta 0.015.

Diagnóstico Diferencial. No hay diagnóstico diferencial de la hipotermia como tal, sino únicamente de los factores que subyacen y predisponen a ella. Entre éstos, son particularmente la sepsis, el hipotiroidismo, la hipoglicemia y la uremia.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la hipotermia consiste en una monitoría cuidadosa, cuidados intensivos de apoyo, recalentamiento y tratamiento de los trastornos básicos y de las complicaciones.

Es vital la monitoría cuidadosa de los signos vitales, del ritmo cardíaco, de los gases arteriales y de la presión venosa central. Se administra oxígeno humedificado. La intubación traqueal está indicada en pacientes comatosos y en pacientes con insuficiencia respiratoria; debe practicarse cuidadosa y hábilmente a fin de evitar la aparición de una fibrilación ventricular.

Los métodos de recalentamiento dependen de la gravedad de hipotermia y de los recursos y facilidades disponibles. Estos son:

Los líquidos intravenosos a administrar se precalientan a 39-40°C. Debe reservarse la hormona tiroidea para aquellos pacientes bajo fuerte sospecha de ser hipotiroideos. No están indicados los corticoides o los antibióticos administrados en forma profiláctica.

Se procede con el recalentamiento en forma continua y escalonada, puesto que hacerlo súbita y bruscamente es peligroso puesto que los pacientes hipotérmicos son propensos a presentar arritmias cardíacas mortales. Lo recomendable es efectuarlo basándose en el estado clínico de cada paciente en particular.

Se sugieren las siguientes pautas:

     

  1. Hipotermia leve con estado cardiovascular estable. Es preferible y puede ser suficiente un recalentamiento pasivo mediante el cubrimiento del paciente con mantas secas y calientes y la aplicación de soluciones intravenosas precalentadas.

     

     

  2. Hipotermia con insuficiencia o inestabilidad cardiovascular. Es aconsejable administrar lidocaina por vía intravenosa (1,5 mg/kg) para eliminar la inestabilidad ventricular. Puede efectuarse diálisis peritoneal con solución caliente sin potasio (45°C). Se cambian dos litros de solución cada 10 minutos hasta que la temperatura rectal llegue a 35°C.

     

Ningún paciente debe darse por muerto mientras esté hipotérmico. Esta determinación sólo se hace después de que el paciente se recaliente a 32°C y de haber aplicado las medidas correctas de reanimación.

LECTURAS RECOMENDADAS

Auerbach PS. Trastornos causados por agentes físicos y ambientales. En: Diagnóstico y Tratamiento de Urgencias. Editado por M.T. Ho y CE Saunders.

Editorial El Manual Moderno SA. México DF, 1991

Brody GM. Hyperthermia and hypothermia in the elderly.

Clin Geriatr Med 10:213, 1994

Dean NC. Hipotermia: conducta.

Trib Med 77:1, 1988

Fischer P, Souba WW. Temperature-associated injuries and syndromes. En: Trauma. Edited by EE Moore, KL Mattox, DV Feliciano.

Appleton & Lange. Norwalk, Conneticut, 1991

Gentilello LM. Advances in the management of hypothermia.

Surg Clin North Am 75:243, 1995

Jiménez CA. Hipotermia. En Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociación Colombiana de Medicina Interna.

Ediciones Acta Médica Colombiana. Santafé de Bogotá, 1994

Reuler JB. Hypothermia: Pathophysiology, clinical setting and management.

Ann Intern Med 89:519, 1978

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Actualizada a 28/02/2014