La nutrición del Neonato


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Esquema del capitulo

1.- Introducción

2.- Requerimientos

2.1.- Requerimientos energéticos

2.2.- Requerimientos de agua

2.3.- Requerimientos de nutrientes

3.- Alimentación Enteral del Recién nacido hospitalizado

3.1.- Tipo de alimentación

3.2.- Inicio de alimentación

3.3.- ¿Cuándo suspender aporte enteral?

3.4.- Métodos de alimentación

4.- Nutrición parenteral total

5.- Alimentación al Alta del recién Nacido a su hogar

5.1.- Alimentación al pecho

5.2.- Alimentación con leche artificial

5.2.1.- Indicaciones médicas para uso de suplementos lácteos

5.2.2.-  Distintos tipos de leche en el menor de un año

6.- Control de la nutrición adecuada del bebé


1.- Introducción

La Nutrición del prematuro es uno de los aspectos más importantes en su cuidado, ya que influye directamente en la disminución de la morbilidad (enfermedad) y la mortalidad de estos niños. La nutrición del prematuro procura obtener un crecimiento y depósitos de nutrientes similar al intrauterino, sin provocar enfermedad relacionada con la alimentación, promover un desarrollo neurológico y cognitivo normal y una vida saludable como adulto. 

2.- Requerimientos

2.1.-Requerimientos energéticos

El recién nacido debe recibir 100 a 120 Kilocalorías/kg/día , de las cuales una gran parte corresponde a su gasto calórico en reposo (50 kcal/kg/día).

2.2.- Requerimientos de agua

Los requerimientos de agua y electrolitos varían en relación a la edad gestacional y postnatal. En un niño prematuro de 28 semanas su agua total constituye 85 % de su peso corporal mientras que en el niño de término el agua total representa un 70-75 %. Después del nacimiento se pierde agua , lo cual es más acentuado mientras más prematuro nace el niño, aceptándose que el prematuro pierde alrededor del 10-12 % de su peso corporal en forma de agua los primeros 3-5 días. Los requerimientos basales de agua en el recien nacido varían entre 48 – 92 ml/kg/día lo cual es fluctuante en distintas situaciones , ya que aparte de las pérdidas insensibles fisiológicas (por piel y pulmones)  que son mayores a menor edad gestacional, hay otras causadas por fiebre, actividad, fototerapia, calentador radiante , etc.

2.3.- Requerimientos de nutrientes

Los requerimientos de proteínas se estiman en 2-3 gramos/kg/día , de grasas 3 a 4 g/kg/día y de carbohidratos de 7 – 12 g/kg/día.  

3.- Alimentación Enteral del Recién nacido hospitalizado

3.1.- Tipo de alimentación

Para los niños mayores de 34 semanas de edad gestacional y los neonatos de término lo ideal es el uso de leche materna de su propia madre, fresca, refrigerada o congelada. La leche humana de mujeres que tuvieron un parto con menos de 34 semanas de gestación se adapta bastante bien a las necesidades de su hijo prematuro, a excepción de su contenido de calcio y fósforo , que es bajo después de la segunda semana de haber nacido el prematuro y debe complementarse para evitar el llamado raquitismo u osteopenia del niño prematuro , lo que se realiza suplementando la leche con fortificantes de la leche humana que aumentan el aporte calórico total, las proteínas , el calcio, sodio, fósforo y zinc. Se utilizan desde que se administran 100 ml/kg/día de leche materna, inicialmente se administra  al 2% o 2 sobres en 100ml. y desde la 4ª semana se usa al 4 % o 4 sobres en 100 ml. Se va controlando estrictamente la evolución nutricional. Además existen distintos tipos de leches artificiales que tratan de simular las características de la leche humana y que además se complementan con algunos elementos que pudieran estar en menor cantidad en la leche humana. Por ejemplo las grasas o lípidos están representados por triglicéridos de cadena media , lo que facilita su absorción y los carbohidratos están constituídos por mezclas de lactosa y polímeros de glucosa , además de tener una mayor cantidad de calcio, fósforo y sodio.

3.2.- Inicio de alimentación

El recién nacido de bajo peso de nacimiento que no tenga factores de riesgo puede alimentarse desde el primer día de vida. En general, se puede alimentar precozmente (2 a 4 horas de vida) a prematuros sanos de más de 1.500 gramos de peso de nacimiento.  A niños más pequeños, aún en ausencia de enfermedad es preferible dejarlos en ayuno por 12 a 24 horas, lo cual variará según edad gestacional, peso de nacimiento, succión, distress respiratorio, tránsito ó distensión intestinal. Si el prematuro tiene factores de riesgo diferir por 48 horas ó más según el caso.  Los factores de riesgo son: extremo bajo peso de nacimiento (menor de 1.000 grs), distress respiratorio,  asfixia severa, cardiopatía congénita, poliglobulia sintomática (exceso de glóbulos rojos) , desnutrición intrauterina severa , compromiso hemodinámico no controlado, mielomeningocele con paraparesia significativa, sospecha de enterocolitis necrotizante. En estos casos de riesgo se debe mantener sin alimentación por 48 horas ó más según evaluación médica. De no presentarse problemas respiratorios y existiendo tránsito intestinal se inicia la alimentación enteral cuidadosamente, con leche de la propia madre idealmente o fórmula láctea para prematuros , en  pequeños volúmenes (12 - 20 ml /Kg/día) para ir probando tolerancia gástrica . Se va aumentando en 20 ml /Kg./día posteriormente con estricto control de tolerancia: distensión abdominal , residuo gástrico, regurgitación, vómitos, . Si el volumen es menor de 30 ml administrar cada 3 horas por 7-8 veces al día. Si es mayor de 30 ml cada 4 horas por 6 veces al día. Se aumenta hasta 150 ml/kg/día. Lo ideal es alcanzar la cantidad de 150 ml/kg/día entre el 10ºy 15º día de vida.  Después de los 10 a 15 días de vida puede aumentarse el volumen gradualmente hasta 200 – 220 ml/kg/día, según necesidad, tolerancia y  ausencia de contraindicaciones. En caso de niños con retardo de crecimiento severo en períodos de crecimiento recuperacional, pueden necesitarse volúmenes mayores. Vía enteral se puede usar : leche materna extraída de su propia madre ;  leche materna donada pasteurizada ó fórmula láctea para prematuro.

3.3.- Cuándo suspender aporte enteral

3.4.- Métodos de alimentación  

En Resumen

4.- Nutrición parenteral total

En forma simple significa administrar nutrientes por vía endovenosa por no estar disponible la vía enteral. Se administran todos los nutrientes (proteínas, lípidos, carbohidratos, calcio, fósforo, microelementos, vitaminas) en las cantidades y proporciones adecuadas que un neonato necesita diariamente según recomendaciones. Todos los nutrientes mencionados diluídos en soluciones de glucosa se administran a través de vía endovenosa, que requiere en algunas circunstancias ser de gran calibre según la osmolaridad de la mezcla. Algunas soluciones de baja concentración pueden ser administradas a través de acceso venoso periférico (nutrición parenteral periférica).   

5.- Alimentación al Alta del recién Nacido a su hogar

5.1.- Alimentación al pecho  

La alimentación al pecho tiene muchas ventajas de las que destacan la transmisión de anticuerpos maternos antiinfecciosos, la menor propensión a la obesidad cuando mayores y la relación más armoniosa con su madre. El niño debe iniciar su alimentación al pecho tan pronto como esté en contacto con su madre. Si bien la primera leche (calostro) no tiene las características de la leche de los días posteriores, su composición es rica en anticuerpos y sustancias defensivas. Posteriormente se debe adoptar la frecuencia "libre demanda" es decir cuanta veces el niño quiera, en un lapso no menor de 2 horas y no mayor de 4 horas ( antes de 2 horas no se alcanza a producir la leche y si después de 4 horas el niño no se ha alimentado debe ponérsele al pecho aunque no lo haya solicitado). Las mamadas deben durar 10 - 15  minutos por lado (la mayor parte de la grasa de la leche materna pasa al bebé hacia el final de la mamada). Progresivamente el niño pudiera menos tiempo para vaciar el pecho. La forma de saber si su hijo está tomando suficiente leche es pesarlo y controlarlo con su pediatra. En el primer control , a los 15 días de vida  el niño debiera recuperar su peso de nacimiento, parte del que perdió durante la primera semana. Después del parto el único estímulo que tiene el pecho para producir leche es la succión del niño. Si Ud. ofrece leche artificial este estímulo no será adecuado y la producción de leche disminuirá. Durante esta alimentación a "libre demanda"  el niño sólo requiere leche materna y no necesita agua adicional (el 85% de la leche materna es agua) .  Si tiene producción suficiente de leche puede extraerla y guardarla para que otra persona alimente a su niño con ella si necesita salir. Puede usar un extractor de leche, aunque el ideal es extraerse Ud. misma con masajes del pecho que van desde la periferia "arrastrando" la leche hacia el pezón. Guarde la leche en una mamadera limpia en refrigerador y pida que la entibien antes de administrársela a su hijo. Las cantidades que el niño debe tomar aproximadamente por cada alimentación  son: primer mes: 100 ml, 2º mes, 120 ml, 3er mes 150 ml, 4º mes 180 y 5º mes 200 ml.  Es importante que cada vez, que por alguna razón,  el niño no saque su leche, Ud. se la extraiga para evitar infecciones al pecho (mastitis). Igualmente es conveniente asear el pezón después de que el niño se alimente para extraer los restos de leche que pueden servir de caldo de cultivo a las bacterias. Si pese a eso su pecho está dolorido y tenso o se coloca rojo, llame a su médico de inmediato, entretanto extráigase la leche. Siempre que se le recete un medicamento nuevo y está amamantando , consulte con su pediatra. Los controles de su bebé con el pediatra en los primeros meses son muy importantes pues en ellos se buscará enfermedades congénitas de aparición tardía, se verá su progresión de peso, estatura, habilidades y aprendizaje y Ud. tendrá la oportunidad de consultar sus dudas y aprender nuevas cosas sobre su hijo.

La leche ideal

Sin duda la única leche perfecta es la leche materna, la más sana y completa. Además, no tiene capacidad de provocar alergia a diferencia de la leche de vaca o artificial. 

                        

Fomento de lactancia materna  

·         Promueva el contacto precoz entre madre e hijo, ojalá dentro de la primera hora de vida, facilitando el contacto táctil, visual y auditivo.

·         Permita al recién nacido explorar el pecho materno. No lo presione a mamar.

·         Enseñe a la madre a reconocer “señales” de disponibilidad de su recién nacido.

·         Ayude en la colocación al pecho si el niño desea alimentarse y no lo ha hecho en la primera hora.

·         Enseñe a la madre como iniciar el reflejo de búsqueda.

·         Estimule el concepto de “alojamiento conjunto”.

·         No imponga restricciones sobre frecuencia y duración de las mamadas.

·         Explique los beneficios del calostro y su evolución fisiológica.

·         No indique al recién nacido agua ni ningún otro líquido.

·         Explique a la madre cualquier duda sobre esta etapa de la lactancia.

·         Explique a la madre que la  succión  y la extracción permiten la producción de la leche.

·         Si es necesario, enseñe técnica de extracción manual.

·         Enseñe a no limitar la duración de la mamada. Que sea el niño el que suelte el pecho ofreciendo entonces el otro.

¿Cómo se produce la leche materna?

La elaboración de la leche materna depende de un mecanismo fisiológico estimulado por hormonas que actúan sobre las glándulas mamarias durante el embarazo y después del parto.  Durante la gestación, los elevados niveles de hormonas femeninas provocan un aumento de volumen y peso de las mamas, que comienza a prepararse para la producción de leche; proliferan y se agrandan las estructuras glandulares productoras de leche, los pezones y las areolas se pigmentan y cambian de forma.

Las hormonas se producen producen en el cerebro en 2 regiones:

·         Hipófisis: pequeña glándula en el cerebro. Segrega o almacena ocho hormonas, pero son dos las importantes para la lactancia : la Ocitocina y la Prolactina.

·         Hipotálamo: región del cerebro que "regula" la secreción de hormonas y controla el sistema nervioso "automático" o vegetativo, es decir, no dependiente de nuestra voluntad.

El estímulo causado por la succión del bebé llega a través de vías nerviosas hasta el hipotálamo, la estructura nerviosa que regula el sistema endocrino. Como respuesta se producen dos reflejos, mediados por las hormonas prolactina y ocitocina.

La Prolactina estimula los "alvéolos mamarios" ubicados en la glándula mamaria, que son los encargados de la producción de leche. La succión del pecho materno provoca nuevos aumentos de prolactina, y mientras el niño siga mamando, se puede mantener indefinidamente la producción de leche. La succión tambien estimula la liberación de otra hormona (ocitocina) que contrae los alvéolos mamarios. Con ello, la leche que contienen se ve forzada a salir a través de unos conductos y se acumula en una especie de depósitos situados bajo la areola (senos galactóforos), desde donde el niño ya puede sacarla fácilmente.

La conexión entre la hipófisis y la corteza cerebral explica la influencia de los factores psicológicos (actitud positiva o no para lactancia materna)  sobre la producción de leche: al oír o ver a su bebe, la hipófisis de la madre puede secretar ocitocina, mientras que la ansiedad y el cansancio inhiben la liberación de prolactina. 

¿Como dar la leche materna?

La lactancia materna se inicia gracias a la succión de su bebé en el pecho, así que es conveniente que le ponga el pecho tan pronto como sea posible. 

Posición de la madre

·           Sentada recta en la silla, sujete a su bebé en el regazo a la altura del pecho. Si lo necesita ponga una almohada debajo del bebé o un pequeño taburete debajo de sus pies.

·           Si está en la cama deberá encontrar la posición correcta. Es importante que esté cómoda y relajada, ya que probablemente necesitara 30 minutos cada vez que de el pecho.

Posición del bebé

·         Coloque al bebé mirando hacia Ud. con la cabeza apoyada en su antebrazo, no en la curva interior del codo  y debe sujetarle el cuello y la cabeza por debajo, con la otra mano.

·         Recuerde, eleve al bebé hacia el pecho y no el pecho hacia el bebé.

·         Al comienzo de la toma, pegar su cuerpo junto al suyo y roce sus labios contra el pezón. Su boca se abrirá como si bostezara, atraiga su cabeza suavemente hacia su pecho para asegurarle que pueda tomarlo. 

·         Asegúrese de que la barbilla de su bebé, el labio inferior y la lengua estén en contacto con el pecho y de que el pezón esté en la parte trasera de su boca. Debería haber un pequeño espacio entre el pecho y la nariz del bebé.

Fin de la toma 

Pasados unos minutos, cuando la fuerza y la succión disminuye, conviene que suspenda la toma antes de que el bebé comience a tragar aire o se quede dormido, para ponerlo del otro lado.

5.2.- Alimentación con leche artificial

Aún cuando la leche materna es el mejor alimento para su hijo, en algunos casos no es posible usarla. En este caso el pediatra podrá indicarle el uso de leche artificial. Existen diferentes tipos de leches y cada edad tiene una fórmula láctea ideal.  Casi todas estas leches están hechas a base de leche de vaca a las que se introducen variaciones en su composición para hacerlas similares a la leche materna (por lo cual se llaman "maternizadas") .  Excepcionalmente algunos niños no las toleran porque desarrollan una alergia a las proteínas de leche de vaca ó intolerancia a lactosa (un hidrato de carbono) que puede producir malestares digestivos e incluso diarrea. En estos 2 problemas su pediatra podrá indicarle leche con proteína de soya ó leche sin lactosa respectivamente . Las grasas de las leches maternizadas son de fácil digestión y facilitan la absorción de algunas vitaminas que sólo se disuelven en ellas. También aportan las vitaminas como la ABCD y E que son muy necesarias en esta etapa del crecimiento en distintos sistemas del organismo y minerales como calcio y fósforo necesarios para huesos y dientes. Las fórmulas fortificadas con fierro pueden estar indicadas, pero debe ser el pediatra quien las indique. La presentación más común de las leches maternizadas son en polvo y Ud. deberá prepararlas según la indicación de su médico o según las que indica en la lata. Trate de ser lo más exacta posible con las instrucciones. Las fórmulas líquidas ya preparadas facilitan la administración pero pueden ser un problema para guardarlas. Use siempre agua hervida que puede guardar en el refrigerador para usarla durante el día. Después de prepararla deberá entibiarla "al baño maría" o en el microoondas para hacerla agradable para su hijo. Antes de ofrecérsela al niño, pruebe su temperatura haciéndola gotear en el dorso de su mano. Agite la mamadera una vez agregada el agua y la leche en polvo de tal manera que la solución sea homogénea.  Si prepara todas las mamaderas para el día, guárdelas en el refrigerador y saque cada vez la que usará calentándola antes de dársela al niño. Si el niño no toma toda su mamadera deseche el resto. Los restos se pueden reutilizar sólo hasta una hora después. En general el niño debe regular su apetito y debiera ser él quien pida el alimento, pero habitualmente los pequeños hasta el primer mes se alimentan cada 3 horas y luego cada 4 horas hasta los 6 a 8 meses en que pueden bastar 4 ó 5 comidas al día entre mamaderas y sopas.  Igualmente en cuanto a la cantidad, si bien existen instrucciones para calcular cuanto debe ingerir un niño a determinadas edades, lo mejor es seguir su apetencia. Si el niño no queda conforme con lo que se le dió  dele más leche hasta que quede satisfecho. En los primeros meses y hasta que el niño inicie su alimentación con sopas de verduras y carne deberá administrarle vitaminas ADEC indicadas por su médico. En las ciudades en donde no se agrega flúor al agua potable su pediatra puede recomendárselo en forma de gotas para su bebé a partir de los 6 meses de vida para mejorar la calidad del esmalte de los dientes .   Desde las 6 a 8 semanas de edad postnatal su pediatra le indicará entre 2-4 mg/kg/día de Fierro para prevenir la anemia ferropriva, lo cual se mantendrá durante el primer año de vida.

5.2.1.- Indicaciones médicas para uso de suplementos lácteos:

5.2.2.-  Distintos tipos de leche en el menor de un año

Cuando el recién nacido no puede ser alimentado con leche materna, la elección de una leche adaptada cubrirá totalmente sus necesidades nutricionales. Las leches adaptadas son preparados que se obtienen a partir de leche de vaca modificándola para que cubran las necesidades nutritivas del bebé en los primeros años de su vida. Su composición debe ser lo más parecida posible a la leche materna.

a.- Leches de Inicio.

Son las preparaciones destinadas a los lactantes de 0 a 6 meses, en los que la leche debe cubrir todas las necesidades nutritivas para el correcto desarrollo y es la única fuente de alimentación del bebé. La leche de vaca que se utiliza para su elaboración pasa por una serie de modificaciones para adecuarla al recién nacido. Los principales cambios se basan en disminuir la concentración de proteínas, sustituir parte de la grasa láctea por grasa vegetal y adicionar lactosa y vitaminas.

Pueden ser enriquecidas con otros nutrientes como nucleótidos, taurina, carnitina, etc. Las principales propiedades de los factores añadidos son:

La dosificación está tipificada y estandarizada en todas las marcas, pero hay que tener en cuenta que no todos los niños tienen las mismas necesidades. Será el pediatra el que establezca la pauta y dosis de las tomas en función de las necesidades de cada niño.

Normalmente estas leches se presenta en polvo. Es muy importante reconstituir las leches con las medidas incluidas en los tarros, y siempre utilizar las medidas rasas para evitar situaciones de deshidratación o sobrealimentación. Para la elaboración del biberón se debe usar agua mineral apta para los bebés (en función de la cantidad de minerales) o hervida; en este último caso siempre se debe dejar enfriar el agua hasta entibiar para que algunas vitaminas no se destruyan.

b.- Leches de Continuación.

Se indican entre los  6 - 12 meses . Forman parte de una alimentación mixta en la que los nutrientes también son aportados por otros alimentos que se introducen en la dieta paulatinamente (frutas, cereales sin gluten, verduras, etc.). Aunque la alimentación sea mixta, se debe mantener la ingesta de 500 ml. de leche al día.

c.- Leches Especiales.

Son las preparaciones específicamente diseñadas para cubrir las necesidades nutritivas de los lactantes y niños con algún tipo de trastorno fisiológico o metabólico para absorber, digerir o metabolizar determinadas sustancias.

Pueden ser :

Estas leches son específicas para cada caso particular y cada patología y necesitan un estricto control médico durante su utilización.

d.- Leches en el niño mayor de un año.

Son leches destinadas a niños de 1 a 3 años de edad, procedentes de la leche de vaca enriquecida con vitaminas y minerales.

El aporte extra de vitaminas y hierro aseguran la absorción del calcio (esencial para la formación de los huesos) y ayuda a reforzar las defensas naturales del niño. Las grasas son mezcla de origen vegetal y animal, aportando así ácidos grasos esenciales que contribuyen a un equilibrio de la dieta del niño.

6.- Control de la nutrición adecuada del bebé

Se hace con la Antropometría, cuyas principales medidas son:


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Página actualizada a 28/02/2014