Manejo básico del prematuro


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Esquema de presentación del capítulo:

  1. Introducción

  2. Sala de partos y quirófanos obstétricos

  3. Servicio de Neonatología

  4. Estancia junto a los padres (Programa Canguro)

La leche materna contiene anticuerpos, sustancias que no tienen los preparados


INTRODUCCIÓN

    Prematuros son los nacidos antes de la 37 semana de gestación.

   Anteriormente, se consideraba prematuro a cualquier RN con un peso <2.500 g; esta definición era incorrecta, pues muchos RN con pesos <2.500 g son realmente maduros o posmaduros, pero pequeños en relación con su edad gestacional (PEG) y tanto su aspecto como los problemas que plantean son diferentes a los de los RN prematuros.

Etiología y signos

    En la mayoría de los casos, se desconoce la causa del parto prematuro, precedido o no de una rotura prematura de la bolsa. No obstante, las historias clínicas de las mujeres con este tipo de partos suelen revelar un nivel socioeconómico bajo, carencia de asistencia médica prenatal, nutrición deficiente, educación deficiente, soltería y enfermedades o infecciones intercurrentes no tratadas. Otros factores de riesgo son la vaginosis bacteriana materna no tratada y los partos prematuros previos.

    El lactante prematuro es pequeño, con un peso generalmente inferior a 2,5 kg, y tiende a tener una piel fina, brillante y rosada, a través de la cual se ven bien las venas subyacentes. La cantidad de grasa subcutánea, pelo y cartílago auditivo externo suelen ser escasas. Su actividad espontánea y su tono son menores y las extremidades no mantienen su posición flexionada. En los varones, el escroto pueden tener pocas arrugas y es posible que los testículos no hayan descendido. En las niñas, los labios mayores no cubren todavía los menores.

Complicaciones

    La mayoría de las complicaciones están relacionadas con la inmadurez funcional de los sistemas orgánicos.

    Pulmones. En muchos RN prematuros, la producción de surfactante no es suficiente para evitar el colapso alveolar y la atelectasia, lo que se traduce en el desarrollo del síndrome de sufrimiento respiratorio (v. Alteraciones respiratorias, más adelante).

    SNC. La escasa coordinación de los reflejos de succión y deglución de los niños nacidos antes de la semana 34 de gestación puede obligar a alimentarlos por vía i.v. o sonda gástrica. La inmadurez del centro respiratorio del tronco cerebral es la responsable de las crisis de apnea (apnea central; v. Apnea del RN prematuro en Alteraciones respiratorias, más adelante). La apnea puede ser también consecuencia de la obstrucción hipofaríngea (apnea obstructiva) sola o en combinación con la apnea central (apnea mixta). En los lactantes prematuros, la matriz germinal periventricular tiene tendencia a la hemorragia, que puede extenderse hacia los ventrículos cerebrales (hemorragia intraventricular). También pueden ocurrir infartos de la sustancia blanca periventricular (leucomalacia periventricular), por causas aún mal conocidas. La hipotensión, la perfusión cerebral insuficiente o inestable y los picos de PA (como ocurre cuando se administran rápidamente líquidos o coloides por vía i.v.) pueden contribuir al infarto o a la hemorragia cerebrales.

    Infección. La sepsis y la meningitis son 4 veces más frecuentes en los RN prematuros que en los nacidos a término. Esta mayor probabilidad de infecciones se debe a la necesidad de colocar catéteres intravasculares y sondas endotraqueales, a las zonas de erosión cutánea y a la notable reducción de los niveles séricos de inmunoglobulinas (v. Infecciones neonatales, más adelante, y Estado inmunológico del feto y del RN). Los lactantes prematuros tienen una especial susceptibilidad a desarrollar enterocolitis necrotizante (v.Enterocolitis necrotizante, más adelante).

    Regulación de la temperatura. La superficie corporal de los RN es excepcionalmente grande en relación con su masa corporal; por tanto, cuando son expuestos a temperaturas inferiores a las del ambiente térmico neutro, pierden calor rápidamente y les resulta difícil mantener su temperatura corporal (v. también Hipotermia, más adelante).

    Aparato digestivo. La pequeña capacidad del estómago del RN prematuro, junto con la inmadurez de los reflejos de succión y de deglución, impide la adecuada alimentación oral o mediante una sonda nasogástrica y conlleva riesgo de aspiración. Casi todos los prematuros toleran la leche materna, fórmulas comerciales o fórmulas especiales para prematuros que contienen 24 kcal/ 30ml. Los prematuros de pequeño tamaño han sido alimentados con éxito por sonda, con la leche de su propia madre, que les proporciona factores inmunológicos y nutricionales ausentes en las fórmulas obtenidas con leche de vaca modificada. Sin embargo, el contenido en Ca, P y proteínas de la leche humana no basta para cubrir las necesidades de los RN de muy bajo peso (<1,5 kg), por lo que debe mezclarse con los diversos reforzantes de la leche materna existentes en el mercado.

    Durante el primero o segundo días de vida, si no se puede administrar la cantidad adecuada de líquido y calorías por la boca o por una sonda nasogástrica o nasoduodenal, pueden administrarse por vía i.v. soluciones con glucosa al 10% y electrolitos de mantenimiento para evitar la deshidratación y la desnutrición. La alimentación continua con leche materna o una fórmula por sonda nasoduodenal o gástrica permite mantener satisfactoriamente la ingesta calórica de los prematuros enfermos de pequeño tamaño, especialmente de los que tienen sufrimiento respiratorio o crisis repetidas de apnea. Las tomas de alimento se inician con pequeñas cantidades de una fórmula preparada a media concentración; si se toleran, se aumentarán lentamente el volumen y la concentración de las tomas a lo largo de 7-10 d. En los RN muy pequeños o en estado grave, puede lograrse una nutrición suficiente mediante la alimentación parenteral total por vía i.v. periférica o por un catéter central colocado percutánea o quirúrgicamente, que se mantendrá hasta que el niño tolere una alimentación enteral completa.

    Riñón. En el RN prematuro, la función renal es inmadura, por lo que su capacidad para concentrar y diluir la orina son menores que en el RN a término. Su incapacidad para excretar ácidos fijos, que se acumulan con la administración de fórmulas con un elevado contenido proteico y como resultado del crecimiento de los huesos, puede provocar una acidosis metabólica tardía con retraso del crecimiento. En consecuencia, se pierden por la orina sodio y bicarbonato, lo que hace que, durante varios días, sea necesario administrar bicarbonato sódico oral (1 a 2 mEq/kg/d divididos en 4 a 6 dosis).

    Hiperbilirrubinemia. Los prematuros desarrollan hiperbilirrubinemia con mayor frecuencia que los RN a término y la ictericia nuclear (kernicterus) puede aparecer con niveles de bilirrubina de sólo 10 mg/dl (170 m mol/l) en los enfermos y pequeños. Los niveles más altos de bilirrubina de los prematuros podrían deberse en parte al desarrollo insuficiente de los mecanismos hepáticos de excreción de bilirrubina, incluyendo defectos de la captación de la bilirrubina del suero, de su conjugación a diglucurónido de bilirrubina en el hígado y de su excreción hacia el árbol biliar. La menor movilidad del intestino hace quela cantidad de diglucurónido de bilirrubina desconjugada en la luz intestinal por la enzima ß-glucuronidasa antes de su excreción sea mayor, lo que facilita la reabsorción de bilirrubina libre (circulación enterohepática de la bilirrubina). Por el contrario, la administración precoz de alimentos puede aumentar la movilidad intestinal y reducir la reabsorción de la bilirrubina disminuyendo, por tanto, la incidencia y gravedad de la ictericia fisiológica. En casos raros, el pinzamiento tardío del cordón umbilical puede suponer un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia importante, a causa de la transfusión de un gran volumen de hematíes, cuya degradación aumenta notablemente la producción de bilirrubina.

Prevención

    El riesgo de parto prematuro, una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad neonatales, puede reducirse garantizando que todas las gestantes, especialmente las de alto riesgo, tengan acceso a una atención prenatal temprana y adecuada. El uso de tocolíticos para detener el parto prematuro y proporcionar tiempo para la administración prenatal de corticosteroides con los que acelerar la maduración pulmonar se expone en el apartado Parto prematuro.

SALA DE PARTOS Y QUIRÓFANOS OBSTÉTRICOS

    Debe de estar acondicionada para el nacimiento del prematuro, para ello debe de haber:

  1. Cuna térmica:

  2. Material para asegurar la vía aérea:

  3. Material para canalización de vía venosa de urgencias:

  4. Material para administración de drogas de urgencias:

  5. Material para el trasporte a la Unidad Neonatal:

    El personal de neonatología que debe de haber en la salas obstétricas debe de ser:

SERVICIO DE NEONATOLOGÍA

    Es conveniente resaltar los siguientes términos:

    Las camas de los prematuros habitualmente son las incubadoras teniendo las siguientes características:

Procedimientos e intervenciones

ESTANCIA JUNTO A LOS PADRES (PROGRAMA CANGURO)

    El Programa Madre-Canguro surge como una alternativa a la carencia de alta tecnología en los países en vías de desarrollo, en los cuidados de los recién nacidos de bajo peso, en donde la madre más que el Servicio de Neonatología se constituye en el elemento primordial en el cuidado de la salud de su propio hijo, el cual le encomendado una vez se encuentra en buenas condiciones clínicas. 

Los beneficios de este programa se resumen en lo siguiente:

  1. Estabilidad del sistema nervioso autónomo y memoria prenatal: al ser colocado el recién nacido desnudo sobre el tórax de la madre en un contacto piel a piel , se estimula en el recién nacido el recuerdo de su vida prenatal que lo tranquiliza y disminuye de su estado de hipersensibilidad con 3el medio y atenúa las inconvenientes descargas paroxísticas del sistema nervioso responsable de la brusca pérdida  de la estabilidad alcanzada

  2. Estabilizaci8ón de los estados de conciencia- maduración neurológica: Se ha descrito que en estas condiciones especiales de contacto madre-hijo se incrementa el sueño profundo ( favorece la maduración de SNC), y se reduce el llanto del niño que además de favorecer dicha interacción, disminuye la ansiedad materna

  3. Estimulación cutánea- Hormonal o somato-sensorial: Al tener el prematuro sobre el tórax, la madre se siente motivada a acariciar a su hijo iniciando así la estimulación somato-sensorial. A partir de esta estimulación se observa  un incremento en los niéveles de gastrina, insulina y hormona de crecimiento, elementos mediados por el parasimpático. El ahorro energético y la estimulación hormonal  mencionada con responsable de mayor ganancia de peso, comparándola con grupos de recién nacidos prematuros que reciben igual aporte calórico sin estimulación somato-sensorial

  4. No se ha observado incremento en los eventos infecciosos de los prematuros que utilizan este método

  5. Persistencia de la estabilidad fisiológica: En esta posición el prematuro controla mejor su temperatura, su respiración y su frecuencia cardiaca son mas regulares  y por lo tanto su hematosis se mantiene estable

  6. Constituyen un buen estímulo a la lactancia materna

  7. Se reduce grandemente los costos de tratamiento  y por supuesto los días de internación y la posibilidad de infecciones intrahospitalarias cruzadas

  8. La posibilidad de la madre de tener un contacto precoz, íntimo y emotivo con su hijo, le estimula el apego y la relación madre- hijo- familia, es más fuerte y estable

EL PROGRAMA MADRE CANGURO  es una alternativa muy importante que tiene muchas otras bondades y se lo debe tomar en cuenta en el cuidado de los recién nacidos prematuros de nuestra región


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Página actualizada a 28/02/2014