La leche materna contiene anticuerpos, sustancias que no tienen los preparados
Esquema de presentación del capítulo:
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La leche materna contiene anticuerpos, sustancias que no tienen los preparados |
Prematuros son los nacidos antes de la 37 semana de gestación.
Anteriormente, se consideraba prematuro a cualquier RN con un peso <2.500 g; esta definición era incorrecta, pues muchos RN con pesos <2.500 g son realmente maduros o posmaduros, pero pequeños en relación con su edad gestacional (PEG) y tanto su aspecto como los problemas que plantean son diferentes a los de los RN prematuros.
Etiología y signos
En la mayoría de los casos, se desconoce la causa del parto prematuro, precedido o no de una rotura prematura de la bolsa. No obstante, las historias clínicas de las mujeres con este tipo de partos suelen revelar un nivel socioeconómico bajo, carencia de asistencia médica prenatal, nutrición deficiente, educación deficiente, soltería y enfermedades o infecciones intercurrentes no tratadas. Otros factores de riesgo son la vaginosis bacteriana materna no tratada y los partos prematuros previos.
El lactante prematuro es pequeño, con un peso generalmente inferior a 2,5 kg, y tiende a tener una piel fina, brillante y rosada, a través de la cual se ven bien las venas subyacentes. La cantidad de grasa subcutánea, pelo y cartílago auditivo externo suelen ser escasas. Su actividad espontánea y su tono son menores y las extremidades no mantienen su posición flexionada. En los varones, el escroto pueden tener pocas arrugas y es posible que los testículos no hayan descendido. En las niñas, los labios mayores no cubren todavía los menores.
Complicaciones
La mayoría de las complicaciones están relacionadas con la inmadurez funcional de los sistemas orgánicos.
Pulmones. En muchos RN prematuros, la producción de surfactante no es suficiente para evitar el colapso alveolar y la atelectasia, lo que se traduce en el desarrollo del síndrome de sufrimiento respiratorio (v. Alteraciones respiratorias, más adelante).
SNC. La escasa coordinación de los reflejos de succión y deglución de los niños nacidos antes de la semana 34 de gestación puede obligar a alimentarlos por vía i.v. o sonda gástrica. La inmadurez del centro respiratorio del tronco cerebral es la responsable de las crisis de apnea (apnea central; v. Apnea del RN prematuro en Alteraciones respiratorias, más adelante). La apnea puede ser también consecuencia de la obstrucción hipofaríngea (apnea obstructiva) sola o en combinación con la apnea central (apnea mixta). En los lactantes prematuros, la matriz germinal periventricular tiene tendencia a la hemorragia, que puede extenderse hacia los ventrículos cerebrales (hemorragia intraventricular). También pueden ocurrir infartos de la sustancia blanca periventricular (leucomalacia periventricular), por causas aún mal conocidas. La hipotensión, la perfusión cerebral insuficiente o inestable y los picos de PA (como ocurre cuando se administran rápidamente líquidos o coloides por vía i.v.) pueden contribuir al infarto o a la hemorragia cerebrales.
Infección. La sepsis y la meningitis son 4 veces más frecuentes en los RN prematuros que en los nacidos a término. Esta mayor probabilidad de infecciones se debe a la necesidad de colocar catéteres intravasculares y sondas endotraqueales, a las zonas de erosión cutánea y a la notable reducción de los niveles séricos de inmunoglobulinas (v. Infecciones neonatales, más adelante, y Estado inmunológico del feto y del RN). Los lactantes prematuros tienen una especial susceptibilidad a desarrollar enterocolitis necrotizante (v.Enterocolitis necrotizante, más adelante).
Regulación de la temperatura. La superficie corporal de los RN es excepcionalmente grande en relación con su masa corporal; por tanto, cuando son expuestos a temperaturas inferiores a las del ambiente térmico neutro, pierden calor rápidamente y les resulta difícil mantener su temperatura corporal (v. también Hipotermia, más adelante).
Aparato digestivo. La pequeña capacidad del estómago del RN prematuro, junto con la inmadurez de los reflejos de succión y de deglución, impide la adecuada alimentación oral o mediante una sonda nasogástrica y conlleva riesgo de aspiración. Casi todos los prematuros toleran la leche materna, fórmulas comerciales o fórmulas especiales para prematuros que contienen 24 kcal/ 30ml. Los prematuros de pequeño tamaño han sido alimentados con éxito por sonda, con la leche de su propia madre, que les proporciona factores inmunológicos y nutricionales ausentes en las fórmulas obtenidas con leche de vaca modificada. Sin embargo, el contenido en Ca, P y proteínas de la leche humana no basta para cubrir las necesidades de los RN de muy bajo peso (<1,5 kg), por lo que debe mezclarse con los diversos reforzantes de la leche materna existentes en el mercado.
Durante el primero o segundo días de vida, si no se puede administrar la cantidad adecuada de líquido y calorías por la boca o por una sonda nasogástrica o nasoduodenal, pueden administrarse por vía i.v. soluciones con glucosa al 10% y electrolitos de mantenimiento para evitar la deshidratación y la desnutrición. La alimentación continua con leche materna o una fórmula por sonda nasoduodenal o gástrica permite mantener satisfactoriamente la ingesta calórica de los prematuros enfermos de pequeño tamaño, especialmente de los que tienen sufrimiento respiratorio o crisis repetidas de apnea. Las tomas de alimento se inician con pequeñas cantidades de una fórmula preparada a media concentración; si se toleran, se aumentarán lentamente el volumen y la concentración de las tomas a lo largo de 7-10 d. En los RN muy pequeños o en estado grave, puede lograrse una nutrición suficiente mediante la alimentación parenteral total por vía i.v. periférica o por un catéter central colocado percutánea o quirúrgicamente, que se mantendrá hasta que el niño tolere una alimentación enteral completa.
Riñón. En el RN prematuro, la función renal es inmadura, por lo que su capacidad para concentrar y diluir la orina son menores que en el RN a término. Su incapacidad para excretar ácidos fijos, que se acumulan con la administración de fórmulas con un elevado contenido proteico y como resultado del crecimiento de los huesos, puede provocar una acidosis metabólica tardía con retraso del crecimiento. En consecuencia, se pierden por la orina sodio y bicarbonato, lo que hace que, durante varios días, sea necesario administrar bicarbonato sódico oral (1 a 2 mEq/kg/d divididos en 4 a 6 dosis).
Hiperbilirrubinemia. Los prematuros desarrollan hiperbilirrubinemia con mayor frecuencia que los RN a término y la ictericia nuclear (kernicterus) puede aparecer con niveles de bilirrubina de sólo 10 mg/dl (170 m mol/l) en los enfermos y pequeños. Los niveles más altos de bilirrubina de los prematuros podrían deberse en parte al desarrollo insuficiente de los mecanismos hepáticos de excreción de bilirrubina, incluyendo defectos de la captación de la bilirrubina del suero, de su conjugación a diglucurónido de bilirrubina en el hígado y de su excreción hacia el árbol biliar. La menor movilidad del intestino hace quela cantidad de diglucurónido de bilirrubina desconjugada en la luz intestinal por la enzima ß-glucuronidasa antes de su excreción sea mayor, lo que facilita la reabsorción de bilirrubina libre (circulación enterohepática de la bilirrubina). Por el contrario, la administración precoz de alimentos puede aumentar la movilidad intestinal y reducir la reabsorción de la bilirrubina disminuyendo, por tanto, la incidencia y gravedad de la ictericia fisiológica. En casos raros, el pinzamiento tardío del cordón umbilical puede suponer un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia importante, a causa de la transfusión de un gran volumen de hematíes, cuya degradación aumenta notablemente la producción de bilirrubina.
Prevención
El riesgo de parto prematuro, una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad neonatales, puede reducirse garantizando que todas las gestantes, especialmente las de alto riesgo, tengan acceso a una atención prenatal temprana y adecuada. El uso de tocolíticos para detener el parto prematuro y proporcionar tiempo para la administración prenatal de corticosteroides con los que acelerar la maduración pulmonar se expone en el apartado Parto prematuro.
SALA DE PARTOS Y QUIRÓFANOS OBSTÉTRICOS
Debe de estar acondicionada para el nacimiento del prematuro, para ello debe de haber:
Cuna térmica:
Fuente de calor: A temperatura que debe de oscilar entre 26,5 y 37 ºC
Fuente de luz: Encendida
Sistema de administración de Oxigeno:
Caudalímentro conectado a la red
Alargaderas que conecten a las bolsas de resucitación (Ambú)
Sistema de vacío: preparado para hacer succión de las vías áreas
Material para asegurar la vía aérea:
Monitor de ECG neonatal
Fonendoscopio neontal
Ambú neonatal adecuando al tamaño del prematuro
Mascarillas de resucitación adecuadas al tamaño del prematuro
Sondas de Nelatón de varios tamaños (nº 7 y 8) para succión de secreciones nasales y orales
Laringoscopio rígido (mango normal y corto) con palas rectas de Miller y curvas de Macintosh, de distintos tamaños. Pilas de repuesto.
Pinza de Magill de tamaño pequeño. Durante la intubación endotraqueal llegado al extremo distal del tubo traqueal cerca de la epiglotis, la pinza permite orientar la punta del tubo entre las cuerdas vocales, evitando así su desviación hacia el esófago.
Tubos endotraqueales: Tubos utilizados números 2, 2,5 y 3 estos tubos están desprovistos de neumobalón en la punta
Cintas adhesivas en pantalón para la fijación del tubo endotraqueal
Ventilador de trasporte neonatal:
Bala de oxigeno, comprobada de que funciona adecuadamente
Sistemas y conexiones perfectamente adaptados
Comprobar el buen funcionamiento con pulmón neonatal prefijando el ventilador con los siguientes parámetros:
PIP: Ente 12-24 cm de agua
PEEP: Entre 2-4 cm de agua
TI: de 0,5 segundos
TE: de 0,5 segundos
Frecuencia respiratoria de 60 rpm
Material para canalización de vía venosa de urgencias:
Canalización de catéter corto:
Catéteres cortos números 26 al 22 G
Tiras adhesivas para fijación de catéteres cortos
2 Bombas de infusión continua
Canalización vena umbilical:
Instrumental para canalización: ligadura del 0, bisturí, 2 pinzas de Adson sin dientes, 2 mosquitos curvos
Catéteres umbilicales del 4 al 8 Fch
Material para fijación: seda de 2/0 con aguja triangular, cinta adhesiva estéril
4 Sistemas de perfusión iv continua para bomba de perfusión
2 Bombas de perfusión continua
Las soluciones de perfusión más utilizadas son:
Suero Salino al 0,9% (suero fisiológico)
Suero Glucosado al 10%
Solución de Bicarbonato 1M ó 1/6 M
Material para administración de drogas de urgencias:
Jeringas de: 1 ml, 2 ml., 5 ml, 10 ml y 20 ml
Adrenalina 1:1.000: Se prepara la dilución al 1:10.000 (una ampolla de adrenalina 1mg/ml, diluida en 9 ml de suero fisiológico), tendríamos 0,1 mg por ml
Bicarbonato 1M: Se prepara a 1/2 molar (se diluye 1 ampolla (10 ml) en 10 ml de agua destilada)
Glucosmon R-50: Para hacer sueros hipertónicos en glucosa, recordar que hay 0,5 gr. por c.c. de la dilución
Drogas para intubación:
Atropina: Se prepara una ampolla diluida en 9 ml de suero, obtenemos 0,1 mg por ml
Midazolan: preparado a una dilución de 1mg/ml
Fentanilo: se preparan 2 ml (100 microgramos) en 10 ml, así tenemos 10 microgramos por ml
Atracurium: La presentación suele ser de 10 mg/ml, se diluye 1 c.c. de la dilución en 9 de suero así tenemos 1 mg/ml
Material para el trasporte a la Unidad Neonatal:
Incubadora con temperatura ambiente entre 34-35ºC
Bala de oxigeno
El personal de neonatología que debe de haber en la salas obstétricas debe de ser:
Neonatólogo
Enfermera entrenada en RCP avanzada neonatal
Auxiliar de enfermería con conocimientos básicos de manipulación de neonatos
Es conveniente resaltar los siguientes términos:
Gestación a término:
convencionalmente se admite como a término toda gestación que ha cumplido 37
semanas. La media de las gestaciones a término es de 40 semanas. La gestación
que dura 42 semanas cumplidas o más se considera postérmino.
Límite de la viabilidad: actualmente pueden sobrevivir prematuros a partir de la 22 – 24 semana de gestación. Dada la dificultad que se tiene a veces en establecer con precisión el tiempo de gestación, se ha considerado siempre que el grupo de niños menores de 1.500 gramos (también referido como de muy bajo peso) es el que tiene un riesgo de discapacidad que hace necesario un seguimiento prolongado.
El grupo
de niños de menos de 1.000 gramos se conoce como de
bajo peso extremo y el de niños de 1.500 a 2.500 gramos como
de bajo peso a secas.
Los pesos de estos neonatos pueden corresponder a la gestación (peso
adecuado para la gestación) o estar por debajo del percentil 10
para su edad gestacional (bajo peso para la
gestación). La madurez viene condicionada por el tiempo de
gestación, pero el peso condiciona también la patología a igual edad
gestacional.
Edad corregida:
se entiende por edad corregida la que tendría el niño si hubiera nacido a la
40ª semana de gestación. Si se valora a los niños prematuros según la edad
cronológica, se estará viendo a cada uno de ellos en un momento diferente del
desarrollo. A modo de ejemplo, en la revisión de los 4 meses un niño nacido
con 24 semanas tendrá una edad corregida de cero meses, uno de 28 semanas
tendrá una edad corregida de un mes y uno de 32 semanas de 2 meses. La única
forma de normalizar las valoraciones del desarrollo es utilizar la edad
corregida.
Valoración del crecimiento fetal
El crecimiento fetal es un buen índice, en
condiciones normales, de maduración, bienestar y pronóstico fetal y neonatal.
Para su correcta valoración es imprescindible conocer con la máxima exactitud
la Edad Gestacional (EG) del recién nacido (RN) y poseer unas curvas de
crecimiento fetal de la misma población, realizadas con medias y ± 2 D.T. o
por percentiles 97 y 3.
Con los parámetros métricos del RN (peso, talla y perímetro craneal) y la edad gestacional en semanas completas o días, se pueden clasificar los recién nacidos:
Por la edad gestacional en:
Pretérmino, cuando la EG es menor de 37 semanas o de 259 días.
A término, cuando la EG está entre 37 y 41 semanas + 6 días o entre 260 y 293 días.
Postérmino, cuando la EG es mayor de 42 semanas o de 294 días en adelante.
Por sus parámetros antropométricos:
Pequeños para su edad gestacional, si están por debajo de - 2 DT, o del P3.
Adecuados a su edad gestacional si están entre +2 DT y 2 DT, o entre el P97- P3.
Grandes para su edad gestacional si están por encima de +2 DT, o del P97.
Conocida la EG, se llevan los parámetros a las curvas correspondientes y así se sabe fácilmente que tipo de crecimiento fetal ha tenido el RN. De las alteraciones del crecimiento, la que plantea problemas con más frecuencia es el retraso en el crecimiento fetal (CIUR), más que el crecimiento acelerado (CIUA).
Para saber que tipo o grado de retraso tiene el RN empleamos el Indice Ponderal de Rohrer, tal como aparece en la figura. Relación entre el peso real del RN y el peso medio que debía haber alcanzado.
Cuando la relación está: entre 0.90 y 1,10 el CIUR es leve; entre 0,80 y 0,85 el CIUR moderado; inferior a 0,75 el CIUR grave.
El tipo de retraso tiene mucha importancia para establecer un pronóstico de desarrollo. Cuando el retraso es antiguo y se afectan los 3 parámetros (peso, talla y P.C.) el resultado es un feto y/o un RN armónico, pequeño, pero proporcionado; son los que peor pronóstico tienen, tanto de desarrollo físico como intelectual.
Cuando el CIUR data de las últimas fases del embarazo y se afecta sólo el peso, el recién nacido es largo y delgado, con mejor pronóstico que los anteriores. Hay un grado intermedio en el que se afectan la talla y el peso pero no el PC, siendo su pronóstico también intermedio entre los anteriores.
Las camas de los prematuros habitualmente son las incubadoras teniendo las siguientes características:
Es la mejor cama que se le puede brindar al prematuro
Proporcionan calor
Están protegidas contra el medio ambiente
Son mejores las incubadoras de doble pared producen más aislamiento del medio exterior
Deben de ser transparentes para poder observar al prematuro
Las superficies deben de ser planas y con los bordes romos y protegidos con gomas de seguridad
Los cierres deben ser seguros para impedir que el prematuro pueda abrir las puertas accidentalmente
No deben de tener un peso excesivo, para facilitar su transporte
Deben de tener un sistema para adoptar posiciones en un solo plano
Procedimientos e intervenciones
Cuidados de Enfermería:
Procurar acceder al prematuro de la manera menos agresiva y en el menor tiempo posible
Las manipulaciones se harán siempre entre dos profesionales (1 enfermera y a auxiliar ó 2 enfermeras), una en contacto directo y la otra de apoyo
El material que se vaya a utilizar estará preparado previamente para disminuir el tiempo de la manipulación, procurando que ésta no exceda de 30 minutos
Entre manipulaciones se anotará en gráfica la temperatura de piel y las constantes del monitor, saturación de O2 y parámetros del respirador
Con el fin de facilitar la relación de los padres con el prematuro se les informará sobre el horario preestablecido y, si fuera necesario, se adecuará un horario para ellos
Alimentación: introducción precoz, la alimentación oral coincidirá con horario de manipulaciones
Evitar el dolor con medidas de consuelo y de ser necesario medidas farmacológicas
Permitir que las manos del niño estén cerca de la cara
Comprobar que nuestras manos están calientes y limpias antes de tocar al niño
Durante procedimientos o intervenciones:
contener las extremidades en posición de flexión con las manos o envolturas.
Ofrecer la posibilidad de coger a algún elemento: dedos de la persona que
lo cuida o extremo de una sábana
Signos Vitales: Los signos vitales a través de manipulación deben ser tomados cada 4 horas. Pueden hacerse excepciones en casos individuales
Control de temperatura: Prevención de la hipotermia y el estrés por frío. Conseguir un ambiente térmico neutro
En los prematuros extremos, el metabolismo de la grasa parda y la producción de calor están muy disminuidos. Es esencial realizar todos los esfuerzos posibles para disminuir las pérdidas insensibles de agua. Estos RN deben ser colocados en incubadoras tan pronto como ellos estén estables. Si esto no es posible el niño debe transferirse desde la cuna de calo radiante a una incubadora dentro de 2 horas desde el ingreso
El paciente debe ser manejado en una incubadora con servo-control y que el calentamiento del prematuro sea lento y progresivo. Mantener la temperatura cutánea abdominal entre 36,5- 37,0 ºC para disminuir consumo de oxígeno, mantener la energía, y disminuir los requerimientos de líquidos
El gradiente de temperatura entre el prematuro y el ambiente, no debe ser superior a 1,5 ºC
Deben usarse cobertores plásticos para ayudar a conservar la temperatura y disminuir las pérdidas insensibles de agua
Cubrir las paredes de la incubadora con mantas para conservar el calor y disminuir la exposición a la luz
Mantener manguitos sobre las entradas de las incubadoras para prevenir la bajada de temperatura cuando las puertas se abren
Debe intentarse hacer todos los procedimientos a través de las entradas de la incubadora excepto las inserciones de líneas, punciones lumbares, y otros procedimientos importantes
Colocación de sensor: alejado de las áreas de grasa parda, adherido a la piel sin cubrir ni apoyar al prematuro, y siempre visible. La ubicación ideal es en la línea media abdominal entre apéndice xifoides y ombligo. Para facilitar los cambios posturales, se utilizará preferentemente el flanco izquierdo, evitando zonas óseas. Los menores de 28 semanas carecen de grasa parda
Programar la temperatura del calentador en el respirador a 38-39ºC. Vigilar el nivel de agua
Mantener a estos niños arropados o cubiertos y con gorros para prevenir pérdidas excesivas de calor. También pueden usarse calcetines si el prematuro no tiene un catéter arterial umbilical, en cuyo caso hay que dejar los pies descubiertos para evaluar la perfusión
Utilizar siempre material precalentado
dentro de la incubadora
Colocar al prematuro en postura de flexión para disminuir la superficie corporal y la pérdida de calor
Manejo de la temperatura de la incubadora: durante las manipulaciones prolongadas se producen pérdidas de calor del prematuro y de la incubadora; para evitarlas es conveniente pasar la incubadora a modo de control de aire y subir la temperatura de ésta 0,5-1 ºC para evitar enfriamientos y/o sobrecalentamientos Finalizada la manipulación, volver a servo-control
Todas las manipulaciones necesarias se realizarán con el RN dentro de la incubadora
Control de humedad: En el prematuro de muy bajo peso, las pérdidas de agua por evaporación están muy aumentadas por el escaso desarrollo de su epidermis; las consecuencias iatrogénicas y fisiológicas de las altas pérdidas de agua son: deshidratación, desbalance de líquidos y electrolitos, lesión del estrato córneo superficial y posible absorción percutánea de tóxicos
Intervenciones:
Mantener humedades altas durante una semana; los tres primeros días de vida el grado de humedad debe estar por encima del 75%
Programar humedad al máximo sin que
se produzca condensación. Ir bajando lentamente
Instalar carpa o iglú de polietileno
Comprobar niveles de agua y temperatura del calentador de gases
Posturas: las intervenciones en la postura pueden provocar un estado de calma y estabilidad psicológica para el prematuro de alto riesgo. Utilizaremos posturas en flexión, cambios posturales y nidos acolchados (como piel de cordero) que les proporcionaran límites en sus movimientos de búsqueda de contacto con superficies estables
Prono: es la posición más cómoda para el prematuro, facilita la flexión, disminuye el área corporal, facilita el control de la cabeza y la oxigenación. Técnica: caderas y rodillas dobladas con las rodillas debajo de las caderas, éstas más altas que los hombros, brazos flexionados con las manos cerca de la boca para facilitar la succión, y almohadilla escapular debajo de los hombros
Lateral: facilita la flexión, favorece la actividad de la mano en la boca y evita la posición de arqueo. Técnica: caderas y rodillas flexionadas, brazos suavemente flexionados hacia los hombros y la cabeza en línea con el cuerpo o un poco flexionada
Supino: necesaria para intervenciones médicas y de enfermería, con esta postura se dificulta la flexión y se facilita la extensión. Técnica: caderas y rodillas un poco flexionadas hacia el abdomen, hombros doblados con manos sobre el pecho o el abdomen, brazos y piernas simétricas, cabeza en línea media o cómodamente vuelta a un lado
Nidos y barreras: serán
proporcionales al tamaño del prematuro, así mantendremos al niño en
posturas adecuadas sin impedirle el movimiento
Almohadilla escapular: aumenta la capacidad torácica favoreciendo la ventilación, evita la retracción de los hombros y ayuda a estar más cómodo en prono. Su tamaño será igual que la medida hombro-hombro
Posición de la cabeza:
Mantener la cabeza del niño en la línea media o lo más cerca posible de la línea media. Esto disminuirá la presión intracraneal del niño al disminuir la estasia cerebral venosa
Esto también mantendrá la posición de la cabeza durante la Radiografía de tórax bastante uniforme para disminuir las reposiciones innecesarias del TET que pueden estar relacionadas con la posición de la cabeza
Nunca debe flexionarse la cabeza del niño , ni siquiera para una punción lumbar
Control de Peso: A menos que sea ordenado de otra manera, los pesos deben hacerse una vez por día, a las 06:00 AM para ayudar a evaluar en forma precisa los requerimientos de fluido. Si el niño está en ventilador el peso debe involucrar a dos personas para realizar un procedimiento seguro, suave y rápido. Debe usarse un calefactor radiante para precalentar la balanza y para mantener al niño calentado a lo largo de todo el procedimiento
Cuidado de la piel:
En los grandes prematuros el estrato córneo está poco desarrollado, lo que facilita la pérdida de calor, de agua y de protección frente a toxinas y agentes infecciosos. Existe además edema en la dermis por lo que se reduce el flujo de sangre pudiendo ocasionar necrosis por presión. Hay menor número de fibras que conectan dermis y epidermis, la grasa del tejido conectivo está casi ausente. El pH de la piel al nacimiento es de 6,34, durante los cuatro primeros días disminuye a 4,95 este manto ácido protege frente a microorganismos
Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la función protectora de la piel es parecida a la de los RN a término, debido a un incremento en el proceso de maduración de la epidermis
Intervenciones:
Utilizar guantes y material estéril
hasta que la piel esté íntegra (mínimo una semana)
Baño: lavar con toques suaves y
solamente con agua destilada templada y gasas estériles suaves Durante
las dos primeras semanas no es aconsejable el baño diario. Cuando la
piel esté íntegra es aconsejable el baño por inmersión. A partir de los
quince días se puede utilizar jabón neutro
Cremas hidratantes específicas (Eucerín):
para evitar sequedad, fisuras y descamación, previniendo la aparición de
dermatitis. No aplicar sobre lesiones ya existentes. Sólo algunas se
pueden utilizar con fototerapia
Telas adhesivas y apósitos:
utilizarlos siempre del tamaño más pequeño posible y para retirarlos
humedecer antes con agua destilada templada o aceite vegetal; procurar
esperar 24h. antes de retirar una tela, es menos doloroso
Para la fijación de tubo endotraqueal, sondas gástricas y vías, utilizar telas muy pequeñas
Para los sensores de temperatura usar telas de papel
Para censor de O2 usar gasa
No utilizar bolsas colectoras
adhesivas
Prevención de úlceras por presión usar piel de cordero (además facilita los cambios posturales)
En las zonas de roce o presión
colocar apósitos
Monitorización: usar preferentemente monitorización no invasiva. Cambiar sensores según hoja de horario de manipulaciones. Retirar manguito después de cada toma de tensión arterial
Cambios posturales frecuentes
Luz:
Disminución de la intensidad lumínica, evitando luces intensas y brillantes
Proteger al niño de la luz cubriendo parte de su incubadora con una sábana
Ruido:
Cerrar las puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad
Instalar señales de advertencia cerca
de la unidad para recordar al personal ser cuidadoso (por ejemplo señales
de silencio)
No golpear con los nudillos sobre la incubadora
Evitar el ruido que se hace al tirar material pesado (cristal) en las papeleras vacías
Realizar caricias cíclicas suaves y
acordes a su estado de salud
No despertarlo bruscamente, facilitando
la transición gradual sueño a la vigilia, hablándole antes de iniciar
alguna intervención
Monitorización lo máximo posible de sus
constantes vitales (F.R.-F.C.-Tª.) para evitar manipulaciones frecuentes
Proporcionar cuidados individualizados acordes a sus necesidades y no hacerlo de forma rutinaria
Lavados de catéteres intraarteriales o intravenosos:
Nunca debe realizarse el lavado o flashear las líneas arteriales o venosas periféricas o centrales que contengan agentes vasoactivos pues se puede ocasionar elevaciones de la presión sanguínea
Si se extrae sangre de algunos de estos catéteres , ésta no debe administrarse nuevamente al recien nacido ya que la administración brusca de esta pequeña cantidad de sangre puede elevar peligrosamente la presión arterial y además puede estar contaminada y causar infección
La extracción de sangre de catéteres arteriales y la administración de medicamentos endovenosos debe realizarse muy lentamente para evitar modificaciones bruscas de la presión
Compresión vesical:
No debe realizarse en estos neonatos ya que ocasiona una elevación importante de la presión arterial y de la presión intracraneal
Es más seguro introducir un catéter vesical si el niño no orina espontáneamente
Duración de los procedimientos:
Debe limitarse a un máximo de 10-15 minutos el tiempo de realización de un procedimiento o tratamiento
Si éste no puede completarse en dicho lapso de tiempo dejar que el niño descanse y luego otra persona debe intentar completarlo
Intubación endotraqueal:
Debe realizarse por manos expertas ya que puede inducir daño neurológico irreversible
Se producen grandes modificaciones de la presión intracraneal en estos prematuros con los intentos reiterados de intubación
Debe darse extremo cuidado a la estabilidad y adecuada posición del TET
Asegurarse de chequear la posición del TET con Rx Tórax. Lo anterior evitará las extubaciones accidentales
Deben estar presentes 2 personas cuando el niño se mueve (por ejemplo, al pesarlo) y para mover, reubicar o fijar el tubo con lo cual disminuye la incidencia de extubaciones accidentales
Oxígenoterapia: En cuanto ingrese el RN debe instalarse el monitor de saturación, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arteria
Ventilación asistida:
Si el paciente está intubado colocarlo con parámetros mínimos (orientándose por la ausencia de cianosis y la presencia de buen murmullo vesicular), y obtener gases sanguíneos y una radiografia de tórax para confirmar la posición del TET y evaluar la enfermedad pulmonar
En caso de uso de surfactante recordar disminuir los parámetros ventilatorios, disminuyendo inicialmente la presión de inspiración máxima y luego la FiO2
Evite la ventilación manual, excepto en situaciones de emergencia pues su uso produce fluctuaciones muy amplias y disparejas del tiempo inspiratorio, presión inspiratoria máxima y presión positiva al final de la espiración
Aspiración de la vía
aérea:
Fisioterapia
Respiratoria:
La percusión pulmonar puede ser dañina durante los primeros días de vida, especialmente durante el primer día postnatal y pueden asociarse a mayor incidencia de HIV severa. Solamente debe utilizarse cuando se ha documentado la presencia de atelectasia
Las secreciones son raramente un problema durante las primeras 24 horas de vida y no es frecuente que se requiera percusión. La vibración torácica es más suave y también es efectiva
Si se realiza en forma manual debe hacerse lo más suave posible o pueden utilizarse métodos eléctricos
Manejo de las apneas:
Con las pausas apneicas y/o bradicardias usar suave estimulación para evitar stress excesivo
Amarre una tira de gasa al pie del niño
Esto es preferible a mover la cabecera de la cama hacia arriba y abajo
Monitoreo estricto de apneas e inicio de aminofilina si se presentan
Acceso Vascular:
Es obligatorio, si no hay contraindicaciones colocar un Catéter Arterial Umbilical al ingreso
Los exámenes de laboratorio y gases sanguíneos pueden ser tomados a través de esta línea arterial. Un Hemocultivo puede ser tomado inmediatamente después de colocarlo
Esto evitará punciones arteriales y
venosas innecesarias
Las punciones venosas periféricas deben
efectuarse al más absoluto mínimo en este período y los líquidos deben
infundirse a través de un cateter venoso umbilical
Si necesita otra vía debe instalarse 1 catéter percutáneo
Vigilar fenómenos isquémicos y posibles
extravasaciones: las bombas de perfusión tendrán un límite de presión no
superior a 40 mm Hg
Evitar el uso de férulas
Muestras de Laboratorio:
Como regla general los exámenes de
laboratorio no deben tomarse a través de flebotomías.
Las punciones de talón no deben hacerse
durante la fase aguda de la enfermedad.
Cuando se necesita una Protrombinemia/TTPK
debe tomarse la muestra vía punción venosa.
Ordenar solo aquellos exámenes de laboratorio que son esenciales. Esto disminuirá la necesidad de transfusiones múltiples
Un recuento de blancos con fórmula diferencial y recuento de plaquetas y un grupo-Rh deben tomarse al ingreso desde el CAU y un Hemocultivo puede estar indicado en este momento
Sepsis:
Si se sospecha sepsis , está indicado un Hemocultivo a través del catéter arterial
Si se requiere una P. Lumbar (solo ante la fuerte sospecha de meningitis o sepsis) la espalda del neonato debe ser flexionada solo levemente. Solo 2 intentos deben hacerse para obtener LCR antes de que sea llamado otro médico
Transfusiones:
Durante las transfusiones sanguíneas la velocidad de pasaje EV debe ser monitorizada para evitar sobrecarga
Las transfusiones deben administrarse durante períodos de 2 a 4 horas con el objeto de evitar modificaciones rápidas del volumen sanguíneo y de la presión arterial, evitando así la HIV
La pérdida crónica sanguínea es compensada por un aumento del volumen plasmático, por tanto debe considerarse transfundir menos que la cantidad de sangre perdida en caso de pérdida sanguínea crónica
En general es más beneficioso transfundir basado en Hematocrito que en "sangre perdida"
La pérdida sanguínea crónica no es una justificación en sí misma para transfusión
Hipotensión:
Tratar la hipotensión después que sea establecida la ventilación y se hayan obtenido los gases sanguíneos. Una presión baja o límite puede no indicar hipovolemia
Si el paciente está bien perfundido y sin historia de pérdida sanguínea puede ser más beneficioso una conducta expectante registrando presión arterial en forma continua o por lo menos cada media hora
Una línea de Presión Venosa Central (PVC) puede tambien ser útil para guiar esta terapia
Previo al tratamiento, el monitor de presión arterial debe calibrarse con un manómetro de mercurio
Los expandidores plasmáticos o sangre no deben nunca colocarse a menos que haya buena evidencia de pérdida sanguínea aguda
La utilización de albúmina como expansor de volumen en estos niños no se prefiere ya que ésta pasa del espacio intravascular al instersticial muy rápidamente y por lo tanto la respuesta de la presión sanguínea a la expansión de volumen puede ser sólo transitoria, por lo que se prefiere la utilización de plasma o Ringer Lactato
Administración de medicamentos:
Deben ser administrados lentamente,
preferentemente con BIC
No deben darse bolos de bicarbonato de sodio. En la mayoría de los casos, una infusión en 1-2 horas puede ser suficiente
Si son necesarias infusiones más rápidas, deberían hacerse en minutos usando una bomba de infusión
Durante un paro cardíaco se puede infundir bicarbonato a 1 mEq/kg/min
Prácticamente no deben utilizarse relajantes musculares en este grupo de niños, debido a evidencias de que su uso podría aumentar la incidencia de HIV
Además estos niños diminutos rara vez pelean con el ventilador como para requerir relajación muscular
Ictericia: Se recomienda usar fototerapia sobre 5 mg/dl en prematuros con peso de nacimiento menor a 1.000 grs o cuando el nivel de bilirrubinemia alcance el 50% de aquel al cual un neonato puede potencialmente requerir exsanguíneotransfusión para prevenir kernicterus
Exsanguíneotransfusión:
En caso de requerirse, utilizar la técnica isovolumétrica, es decir a través de un catéter arterial y otro venoso umbilicales
Idealmente utilizar una bomba de infusión continua , extrayéndose por arteria e infundir por la vena
Rayos-X: Nunca deje al niño sin atención cuando se esté tomando una Radiografía
Contacto con los padres:
Tenemos que favorecer el apego de los padres por el R.N., para ello debemos explicarles cuales son las necesidades de su niño
Hacerles participar lo máximo posible en su cuidado
Cuando el niño esté estable tenemos que estimular el contacto físico de los padres con su hijo
ESTANCIA JUNTO A LOS PADRES (PROGRAMA CANGURO)
El Programa Madre-Canguro surge como una alternativa a la carencia de alta tecnología en los países en vías de desarrollo, en los cuidados de los recién nacidos de bajo peso, en donde la madre más que el Servicio de Neonatología se constituye en el elemento primordial en el cuidado de la salud de su propio hijo, el cual le encomendado una vez se encuentra en buenas condiciones clínicas.
Los beneficios de este programa se resumen en lo siguiente:
Estabilidad del sistema nervioso autónomo y memoria prenatal: al ser colocado el recién nacido desnudo sobre el tórax de la madre en un contacto piel a piel , se estimula en el recién nacido el recuerdo de su vida prenatal que lo tranquiliza y disminuye de su estado de hipersensibilidad con 3el medio y atenúa las inconvenientes descargas paroxísticas del sistema nervioso responsable de la brusca pérdida de la estabilidad alcanzada
Estabilizaci8ón de los estados de conciencia- maduración neurológica: Se ha descrito que en estas condiciones especiales de contacto madre-hijo se incrementa el sueño profundo ( favorece la maduración de SNC), y se reduce el llanto del niño que además de favorecer dicha interacción, disminuye la ansiedad materna
Estimulación cutánea- Hormonal o somato-sensorial: Al tener el prematuro sobre el tórax, la madre se siente motivada a acariciar a su hijo iniciando así la estimulación somato-sensorial. A partir de esta estimulación se observa un incremento en los niéveles de gastrina, insulina y hormona de crecimiento, elementos mediados por el parasimpático. El ahorro energético y la estimulación hormonal mencionada con responsable de mayor ganancia de peso, comparándola con grupos de recién nacidos prematuros que reciben igual aporte calórico sin estimulación somato-sensorial
No se ha observado incremento en los eventos infecciosos de los prematuros que utilizan este método
Persistencia de la estabilidad fisiológica: En esta posición el prematuro controla mejor su temperatura, su respiración y su frecuencia cardiaca son mas regulares y por lo tanto su hematosis se mantiene estable
Constituyen un buen estímulo a la lactancia materna
Se reduce grandemente los costos de tratamiento y por supuesto los días de internación y la posibilidad de infecciones intrahospitalarias cruzadas
La posibilidad de la madre de tener un contacto precoz, íntimo y emotivo con su hijo, le estimula el apego y la relación madre- hijo- familia, es más fuerte y estable
EL PROGRAMA MADRE CANGURO es una alternativa muy importante que tiene muchas otras bondades y se lo debe tomar en cuenta en el cuidado de los recién nacidos prematuros de nuestra región
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Página actualizada a 01/08/2007