NEUMOTORAX

Ernesto Moreno, MD
Departamento de Cirugía - Hospital San Ignacio


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DEFINICION

El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural.

FISIOPATOLOGIA

El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de:

  1. el parenquima pulmonar
  2. el árbol traqueobronquial
  3. el esófago
  4. los órganos intraabdominales
  5. del exterior a través de la pared torácica
  6. en ocasiones puede ocasionarse por una combinación de estas fuentes

Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax depende de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado de la función cardiopulmonar del paciente.

El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresión del pulmón al hacerce positiva la presión intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. Esta situación puede ser muy grave en un paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el colapso del pulmón no sea grande. Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire, el mediastino se desvía hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmón, comprimiendo además los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinámico, además de insuficiencia respiratoria.

Son importantes los escapes de aires provenientes del parenquima pulmonar y del árbol traqueobronquial por su capacidad de provocar neumotórax a tensión. Este tipo de neumotórax pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera inmediata, mediante la evacuación del aire de la cavidad pleural. Clínicamente se caracteriza por disnea severa, ausencia de murmullo vesicular y timpanismo del lado afectado con el paciente hipotenso y la tráquea desviada hacia el lado contralateral.

CLASIFICACION

Existen varias clasificaciones del neumotórax. Etiológicamente se clasifica en:

  1. Espontáneo, que puede ser primario o secundario
  2. Traumáticos

El neumotórax espontáneo primario aparece usualmente en una persona joven, en quien no se encuentra una patología pulmonar de base y generalmente resulta de la ruptura de una bula subpleural.

El neumotórax espontáneo secundario es la complicación de una enfermedad pulmonar de base como asma bronquial, enfisema pulmonar, tuberculosis, absceso pulmonar, tumores y, actualmente con creciente frecuencia, en pacientes VIH positivos e infección por Pnemocystis Earinii.

El neumotórax por trauma, puede ser producido por amplio espectro de lesiones del pulmón o las vías aéreas: trauma penetrante del tórax, trauma cerrado del tórax, el barotrauma y lesiones iatrogénicas. La punción venosa central es causa frecuente de nemotórax iatrogénico, así como las toracentesis.

El neumotórax también se puede clasificar de acuerdo a las características de su presentación en:

  1. abierto
  2. a tensión
  3. estable

El neumotórax estable es aquel que no cambia en su magnitud y que no causa creciente alteración respiratoria o hemodinámica.

DIAGNOSTICO

Se basa en la historia clínica, el examen físico, la situación clínica de presentación y la radiografía del tórax.

El síntoma más frecuente del neumotórax espontáneo es el dolor torácico. La disnea y la tos son menos comunes. El grado de disnea dependerá tanto de la magnitud del neumotórax como del estado funcional de base del paciente.

Al examen físico se encuentra disminución del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitórax afectado. Pueden hallarse otros signos como taquipnea, tiraje intercostal, taquicardia e hipotensión, según el grado de insuficiencia respiratoria que ocasione el neumotórax.

En los neumotórax de causa traumática se verán los signos externos del trauma, desde equímosis hasta la palpación de fracturas costales en casos de trauma cerrado, y desde signos de punción de venas centrales y toracentesis hasta heridas por armas cortantes o pérdida de la pared del tórax en casos de trauma penetrante.

La radiografía simple del tórax es confirmatoria. En casos de neumotórax pequeños, una radiografía tomada en espiración realza el neumotórax. No hay una manera precisa de cuantificar la magnitud del neumotórax desde el punto de vista radiológico y, por lo tanto, las decisiones terapéuticas deben fundamentarse más en la clínica que en la cuantificación radiológica del volumen del neumotórax.

La tomografía computadorizada (TAC) del tórax tiene valor en el diagnóstico diferencial entre neumotórax y una bula gigante. Además, es importante en el diagnóstico de bulas subpleurales en el pulmón contralateral en un paciente joven con neumotórax espontáneo.

TRATAMIENTO

El tratamiento del neumotórax consiste en la extracción del aire de la cavidad pleural y en lograr la expansión del pulmón y el adosamiento de las pleural parietal y visceral.

El tratamiento del neumotórax depende del compromiso de la función respiratoria, de las características (abierto o a tensión) y de si el paciente está siendo ventilado mecánicamente.

La presencia de un neumotórax no implica tratamiento quirúrgico, ya que el aire en la cavidad pleural se reabsorbe espontáneamente a una tasa de 50-75 cc/día. Las posibilidades terapéuticas incluyen la observación, la toracentesis por aspiración con aguja, la toracostomía, y la toracostomía con pleurodesis química posterior.

Los pacientes con neumotórax estable pequeño y sin compromiso funcional pueden ser manejados mediante simple observación hospitalaria por 24 horas, tomando radiografías cada ocho horas para asegurar que el neumotórax no esté aumentado. Esta opción terapéutica no puede ser adoptada en pacientes con ventilación mecánica, por la posibilidad de un neumotórax a tensión; tampoco en quienes no se pueda hacer un seguimiento adecuado por razones socio-culturales o geográficas. Si el neumotórax no ha aumentado, o si ha descendido en las 24 horas del período de observación se debe controlar semanalmente hasta la resolución completa del mismo.

Toracentesis por aspiración con aguja: se realiza en los pacientes con un neumotórax pequeño, en quienes no se justifica el paso de un tubo de tórax o como maniobra salvadora y diagnóstica en pacientes con neumotórax a tensión, mientras se pasa un tubo de tórax.

La toracentesis se realiza practicando una punción con aguja a nivel del segundo ó tercer espacio intercostal sobre la línea medioclavicular, inmediatamente por encima del borde superior de la costilla inferior y avanzando hasta la cavidad pleural. Se conecta una llave de tres vías y se aspira el aire con una jeringa de 50 cc. También se puede conectar un catéter a un equipo de venoclisis cuyo extremo distal se encuentre en una trampa de agua, dejándolo hasta eliminar totalmente el neumotórax. En ese momento se debe practicar radiografía de control: si hay expansión completa se retira el catéter; en el caso contrario se puede repetir la aspiración o dejar en observación al paciente.

Toracostomía cerreda: consiste en introducir un tubo dentro de la cavidad pleural a través de un espacio intercostal de la pared torácica y conectarlo a una trampa de agua con o a succión pleural permanente. Está indicada en el neumotórax grande, el cual arbitrariamente se define como aquel mayor del 30%, del volumen de la cavidad pleural, o el que separa todo el pulmón de la pared lateral del tórax en la radiografía.

Otras indicaciones son el neumotórax bilateral, el neumotórax a tensión, el neumotórax en pacientes con ventilación mecánica y el neumotórax traumático.

El procedimiento quirúrgico de toracostomía cerrada debe ser realizado con todas las medidas de asepsia y antisepsia. El paciente se coloca semisentado y levantando el brazo detrás de la cabeza. Se infiltra la piel con lidocaina al 2% sin epinefrina, a nivel del quinto espacio intercostal con la línea axilar anterior y se practica una incisión sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta costilla. Mediante divulsión roma y cortante se separa el tejido celular subcutáneo y los músculos intercostales hasta alcanzar la pleura parietal. Esta es incidida en forma cortante y se pasa el tubo de tórax suavemente, dirigiéndolo hacia el ápice de la cavidad pleural. Se conecta el tubo a una trampa de agua o a succión y se verifica su adecuada colocación y funcionamiento. Luego se fija el tubo a la piel con una sutura gruesa.

El tubo debe ser retirado cuando se logra la expansión completa del pulmón, comprobada por radiografía del tórax. El adosemiento de las dos hojas de la pleura se comprueba clínicamente cuando la columna hidrostática dentro del tubo de tórax no exhibe una movilización mayor de 2 cm con los movimientos respiratorios.

Toracoscopia: con el advenimiento de la cirugía mínimamente traumática a finales de los años 1980s ha renacido el interés por la toracoscopia como método no solamente diagnóstico, sino también terapéutico. Su principal aplicación se encuentra en el manejo del neumotórax espontáneo primario, en el cual la alta tasa de recidiva con el manejo convencional puede evitarse con el manejo definitivo mediante cirugía toracoscópica. Hay múltiples métodos para el tratamiento de las bulas subpleurales, pero indudablemente la resección mediante el uso de suturas automáticas es la más segura.

La toracoscopia quirúrgica consiste en pasar un toracoscopio a la cavidad pleural con el paciente bajo anestesia general e intubación selectiva. Se revisa la cavidad pleural, se liberan las adherencias y se localizan las bulas subpleurales, las cuales se encuentran más comunmente en el ápice pulmonar y/o entre las cisuras. Una vez identificadas, se procede a introducir la autosutura para seccionar y suturar automáticamente con grapas de titanio el área correspondiente del pulmón. Posteriormente se práctica una abrasión mecánica de la pleura parietal y se deja un tubo de succión pleural hasta lograr la expansión completa del pulmón.

Cirugía: la decisión de llevar un paciente a cirugía por un neumotórax depende de la condición médica general del paciente, de la función respiratoria y de la enfermedad pulmonar de base.

Las condiciones principales que requieren cirugía son la fístula persistente broncopleural, el neumotórax espontáneo recidivante, la necesidad de practicar una biopsia pulmonar a cielo abierto. Estas indicaciones varían según la disponibilidad y el desarrollo de la cirugía toracoscópica.

Pleurodesis química: el procedimiento consiste en la aplicación de sustancias irritantes en la cavidad pleural para lograr una adhesión permanente de las pleuras parietal y visceral. Está indicada en pacientes con neumotórax espontáneo con alto riesgo quirúrgico, en quienes el escape de aire ya esté controlado; se usa para evitar recurrencias. La sustancia más utilizada es la tetraciclina.

LECTURAS RECOMENDADAS

De Meester TR, Lafontaine E. Management of spontaneus pneumothorax. En: Sabiston and Spencer (eds). Surgery of the Chest.

WB Saunders Co. Philadelphia, 1990

Liss H. Treatment of spontaneous pneumothorax Chest 98:779, 1990

Patiño JF. Guía para la práctica de toracentesis y de toracotomía cerrada.

Trib Médica 89:161, 1994

Patiño JF, Arroyo de S. Guía para el manejo del neumotórax espontáneo. Departamento de Cirugía Fundación Santa Fe de Bogotá, 1990

Sepkowitz KA, Telzak EE. Pneumothorax in AIDS. Ann Int Med 114:455, 1991

Serrano F. Manejo del neumotórax espontáneo. En: Enfermedades del Tórax. Hospital Santa Clara. Ediciones Médicas Zambón. Santafé de Bogotá, 1992

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Actualizada a 28/02/2014