DISFAGIA

Carlos Sánchez David, MD
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM


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La disfagia se define como la dificultad para deglutir siendo diferente de la odinofagia que implica la presencia de dolor al deglutir. Ambos síntomas pueden coexistir en algunas condiciones clínicas .

El esófago está separado de la faringe por el esfinter esofágico superior (EES), cuyo papel principal es evitar la entrada de aire en el esófago durante la inspiración, y del estómago por el esfinter esofágico inferior (EEI) que previene el reflujo de jugo gástrico hacia el esófago. El órgano, que se extiende entre estos dos esfínteres, tiene predominantemente músculo estriado en su mitad superior y músculo liso en su mitad inferior.

ETIOLOGIA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Existen dos grandes categorías de trastornos que originan disfagia: mecánicos y neuromusculares. La dificultad exclusiva para deglutir sólidos sugiere un trastorno mecánico, mientras que la aflicción para deglutir tanto líquidos como sólidos insinúa un trastorno neuromuscular. Una disfagia rápidamente progresiva obliga a pensar en una lesión expansiva que causa estenosis o sea un estrechamiento con disminución de la luz; una disfagia episódica asociada con alimentos sólidos sugiere la existencia de un estrechamiento fijo y no progresivo.

Las causas de disfagia se enumeran en la tabla No.1. Las principales son la estenosis benigna del esófago, los anillos esofágicos inferiores y el carcinoma el cual origina alrededor del 90% de todos los casos de disfagia en personas mayores de 50 años. Por ello el sindrome de disfagia es motivo de alarma y siempre exige una investigación exhaustiva.

CAUSAS MECANICAS

Estenosis péptica benigna. Este trastorno suele ser consecuencia de un reflujo crónico de ácido gástrico al esófago. En condiciones normales, el esfínter esofágico inferior ejerce una presión de reposo en los centímetros finales del esófago que tiende a proteger contra el reflujo gastroesofágico espontáneo. Los pacientes con esofagitis por reflujo exhiben presiones reducidas en el esfinter esofágico inferior (EEI), por lo cual desarrollan reflujo espontáneo con la consecuente aparición de esofagitis.

El reflujo de ácido produce ardor una o dos horas después de comer. Frecuentemente hay regurgitación de pequeñas porciones de contenido gástrico hacia la boca. La regurgitación nocturna suele convertirse en riesgo de broncoaspiración y de neumonitis. Cuando aparece la estenosis, suele atenuarse el ardor para ser reemplazado por la disfagia. Esta es casi exclusivamente para sólidos, pero en los casos avanzados la luz llega a ser tan estrecha que dificulta el paso de los líquidos.

Tabla No. 1

 

 

CAUSAS DE DISFAGIA

  • Mecánicas
    • Intrínsecas
      • Estenosis péptica benigna
      • Carcinoma
      • Anillo esofágico inferior
      • Tumor benigno
      • Lesión por caústico
      • Divertículo de Zenker
    • Extrínsecas
      • Tumores malignos
      • Tiroides retroesternal
      • Compresión vascular
  • Neuromusculares
    • Trastornos del músculo liso
      • Acalasia
      • Espasmo esofágico difuso
      • Esclerodermia
      • Enfermedad de Chagas
    • Trastornos del músculo estriado
      • Acalasia cricofaríngea
      • Polimiositis
    • Trastornos neurológicos
      • Enfermedad desmielinizante

Para efectuar el diagnóstico se inicia el estudio con una radiografía con trago de bario que muestra el estrechamiento simétrico en forma de huso. El cine-esofagograma es un examen funcional que permite estudiar la mortalidad y capacidad de evacuación del esófago. En todo paciente con disfagia es obligatorio efectuar una esofagoscopia y la toma de biopsias para excluir la presencia de una neoplasia.

El tratamiento incluye:

     

  1. la eliminación de alimentos y agentes que disminuyen la presión del EEI, como el chocolate, las bebidas alcohólicas y el cigarrillo;

     

     

  2. la instauración de medidas de antirreflujo tales como antiácidos, bloqueadores H2, omeprazol, elevación de la cabecera de la cama y evitar cualquier incremento de la presión intra- abdominal.

     

Si la estenosis es causa de disfagia severa, se plantea la posibilidad de tratamiento quirúrgico con dilataciones preoperatorias.

Es importante recalcar que los pacientes con reflujo pueden desarrollar el llamado esófago de Barrett, que se considera un estado premaligno por el cambio metaplásico que aparece en el epitelio epidermoide crónicamente inflamado del esófago.

Carcinoma de esófago. La incidencia de este tipo de cáncer tiene grandes variaciones de orden geográfico, y hay regiones del mundo donde es de elevada prevalencia. Los factores predisponentes parecen ser la ingestión abundante de bebidas alcohólicas y el tabaquismo. El tipo histológico más corriente es el carcinoma epidermoide (escamocelular). La localización tiende a ser igual en los tercios superior, medio e inferior del esófago. El estudio con bario suele mostrar un estrechamiento abrupto del esófago difícilmente distinguible de una estenosis benigna. Las estenosis benignas se presentan en el tercio inferior del esófago, mientras que las malignas se pueden manifestar en cualquier lugar del mismo. De la misma manera que una estenosis en los tercios superiores o medio del esófago se debe considerar maligna mientras no se demuestre lo contrario; en los casos de estenosis del tercio inferior también es obligatoria la endoscopia con biopsia y citología.

Según el tipo histológico, generalmente los tumores del tercio inferior y del cardias se tratan con resección quirúrgica con o sin irradiación coadyuvante, mientras que los tumores de los tercios superiores y medio se tratan mediante irradiación primaria, o resección quirúrgica.

El pronóstico del cáncer esofágico es malo en todos los enfermos, con una tasa global de supervivencia a 5 años inferior al 5%.

Anillo esofágico inferior. El síntoma central de este trastorno es la disfagia episódica para los alimentos sólidos. El diagnóstico se confirma mediante el estudio con bario que muestra un anillo concéntrico de la mucosa, de 2 a 4 mm de espesor, que se proyecta sobre la luz del esófago distal. El tratamiento se hace con dilataciones esofágicas con sondas, método que proporciona alivio durante periodos bastante prolongados.

CAUSAS NEUROMUSCULARES

Acalasia. Es un trastorno que se caracteriza por aperistalsis e hipertonía del esfinter esofágico inferior que producen con el tiempo gram dilatación esofágica. La etiología real de esta enfermedad se desconoce, pero parece estar relacionada con la ausencia o reducción en el número total de neuronas del plexo, mientérico en las capas musculares del esófago. Se inicia en los adultos jóvenes con edades entre los 20 y los 40 años. La combinación de disfagia progresiva para sólidos y líquidos junto con regurgitación de material ingerido debe hacer sospechar una posible anomalía motora, como la acalasia. La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis sudamericana) produce un sindrome con características clínicas, funcionales y anatómicas indistinguibles de la acalasia, pero con manifestaciones miocárdicas que no se ven en pacientes con acalasia.

No existe ningún tratamiento realmente efectivo para la acalasia. Hasta hace poco se recurría a la dilatación neumática con ayuda de un balón inflable, que ofrecía alivio sintomático durante meses. Más recientemente el tratamiento farmacológico con nitratos y antagonistas del calcio prometen resultados más significativos. La nifedipina (en dosis de 20 a 40 mg por vía sublingual, antes de las comidas), disminuye o elimina la sintomatología en la mayoría de los casos. El dinitrato de isosorbide (5 mg por vía sublingual, antes de las comidas) es tan eficaz como la nidedipina pero produce efectos colaterales molestos como cefalea y rubor facial.

El tratamiento quirúrgico es muy eficaz en cuanto a corregir la disfagia. Consiste en una esofagomiotomía extramucosa (operación de Heller), procedimiento que en la actualidad se realiza ventajosamente por abordaje toracoscópico.

Esclerodermia. Es la colagenopatía que má afecta al esófago, aunque la dermatomiositis y la polimiositis también pueden causar trastornos similares. El examen hitopatológico muestra una disminución en el número de las fibras nerviosas locales. Como consecuencia de estos trastornos fisiológicos los pacientes con esclerodermia son propensos a desarrollar esofagitis por reflujo que se manifesta generalmente por dolor retroesternal.

Hasta el momento no existe tratamiento satisfactorio para el compromiso esofágico de la esclerodermia. Si existe esofagitis por reflujo se inicia el manejo con antiácidos como el didroxido de aluminio, 30 ml una hora después de las comidas. Si la respuesta no es satisfactoria se emplea ranitidina, famotidina omeprazol y metoclopramida.

El diagnóstico se confirma con ayuda de manometría esofágica, estudio que demuestra un esfinter esofágico inferior débil y ausencia de peristalsis en los dos tercios inferiores del esófago.

Tabla No. 2

 

CAUSAS PRINCIPALES DE DISFAGIA SEGÚN EDAD

Antes de los 50 años

A partir de los 50 años

Esofagitis por reflujo

Acalasia

Tumores benignos

Carcinoma

Compresión extrínseca

Esclerodermia

Carcinoma

Esofagitis por reflujo

Anillo esofágico inferior

Acalasia

Espasmo difuso

CAUSAS IATROGENICAS DE DISFAGIA

Los antibióticos pueden dar lugar a disfagia al causar una candidiasis esofágica, especialmente en los pacientes que reciben agentes inmunosupresores (trasplantes, leucemia). En situaciones de inmunosupresión extrema puede desencadenarse una agranulocitosis y facilitar la infección por microorganismos que normalmente no invaden el esófago. Esofagitis de este tipo son causadas por los virus del herpes simple o el citomegalovirus, aunque las infecciones por Candida son la causa más importante de disfagia en individuos inmunosuprimidos.

La esofagoscopia es perentoria para demostrar la presencia de inflamación y confirmar el diagnóstico.

CONCLUSION

La disfagia es un síntoma alarmante en cualquier edad y siempre debe dar lugar a una investigación diagnóstica completa, en la cual la endoscopia juega un papel primordial.

LECTURAS RECOMENDADAS

Alvarado J. Síntomas gastrointestinales. Medicina Interna. F Chalem, J Escandón, J Campos, R Esguerra (eds). Fundación Instituto de Reumatología e Inmunología.

Editorial Doyma, Santafé de Bogotá, 1992

Gelfound M, Rozen P, Gilat T. Isosorbide denitrate and nifedipine treatment of achalasia: a clinical, manometric and radiomuclide evaluation.

Gastroenterology 83:963, 1982

Gray G M. Trastornos esofágicos. Scientific American Medicine. Vol 2.

Legis Editores SA. Santafé de Bogotá, 1986

Hendrix T, Ravich W. Dysphagia and heartburn. The Principles and Practice of Medicine. Harvey, Johns, McKusick, Owens, Ross eds. Appleton Century Crofts.

Norwalk, Connecticut, 1984

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Actualizada a 28/02/2014