¿Que debe de considerar y reconocer de inmediato la enfermera de neonatos?


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Esquema de presentación del capítulo:

  1. Examen a pie de cama: Inspección rápida del neonato

  2. Constantes vitales en el neonato y balance de líquidos

  3. Grado de dificultad respiratoria

  4. Grado de confortabilidad y dolor

  5. Grado de seguridad

  6. Signos y síntomas de alarma

El mejor lazo afectivo del bebé es estar en contacto físico con su medre y dar es pecho es el mejor momento


    Quizás el talante de una buena enfermera de neonatología sea el reconocimiento de problemas de una forma inmediata, es por ello por lo que muchos autores apuntan que los años de experiencia hacen que la enfermera sepa identificar con más profundidad los problemas existentes en el neonato. Ya es un gran signo de inquietud por parte de la enfermera, preguntarse: ¿Que le está pasando al niño? en este momento precioso, posiblemente una enfermera de poca experiencia determine por consultar al pediatra correspondiente y el pediatra le indique la inspección del neonato, pero una enfermera experta antes de proceder a comunicar la situación al pediatra, se cerciora que están cubiertas una serie de necesidades básicas del neonato (inspección del neonato) y por supuesto se cerciora de la toma de las constantes vitales y la vulnerabilidad que puede tener este ante un cambio de una de estas constantes vitales. El test que más se utiliza para la valoración de la vitalidad del Recién Nacido es el Test de Apgar, que es el siguiente.

Test de Vitalidad del Recién Nacido (RN) Test de Apgar

SIGNO

0

1

2

Frecuencia Cardiaca

Ausente

< 100 lpm

> 100 lpm

Esfuerzo Respiratorio

Ausente

Irregular, lento

Llanto vigoroso

Tono Muscular

Flácido

Extremidades algo flexionadas

Movimientos activos

Respuesta a Estímulos

(Paso de sonda)

Sin respuesta

Muecas

Llanto

Coloración

Cianosis o Palidez

Acrocianosis, tronco rosado

Rosáceo

    En este capitulo vamos a tratar esas cosas que la enfermera debe de identificar, comunicar y anotar a la hora de evolucionar a su paciente.

1.- Examen a pie de cama: Inspección rápida del neonato

Examen Cardiorrespiratorio: El color del R.N es un importante indicador de la función cardiorrespiratoria del niño. Lo normal es un color rosado generalizado o a menudo una discreta cianosis de manos y pies. El color de las membranas mucosas también es un indicador fidedigno, en especial en los niños de piel oscura. La palidez en el RN puede indicar una posible hemorragia aguda, aunque la hipoxia y la acidosis también puede manifestarse así.

    La frecuencia respiratoria normal es entre 40 y 60 por minuto. Los RN son respiradores periódicos más que regulares, especialmente los prematuros, y pueden presentar pequeñas pausas no mayores de 5-10 segundos. En el RN normal no debe existir quejido espiratorio, ni aleteo nasal. Al llorar, especialmente los más prematuros, pueden tener retracción torácica discreta subdiafragmática y esternal.

    La frecuencia cardiaca normal en reposo habitualmente corresponde a 120-160 minutos, pero tiene un rango entre 90-195 por minuto y varía con los cambios de actividad del RN. La frecuencia mayores o menores de ese rango mantenidas por más de 15 segundos deben ser evaluadas.

    La presión arterial debe controlarse en cualquier RN con patología. Es importante conocer los valores normales, los que pueden variar según el peso y edad del RN.

Abdomen: Inmediatamente después del nacimiento es blando y algo escafoides (deprimido), en la medida que el intestino se llena de aire, el abdomen comienza a distenderse. Los órganos abdominales son fácilmente palpables durante este periodo. Un abdomen marcado y persistentemente deprimido sugiere hernia diafragmática. Un abdomen distendido puede sugerir visceromegalia, ascitis u obstrucción intestinal.

Apariencia general: El sexo y su desarrollo en relación a la edad gestacional y la presencia de malformaciones mayores o deformaciones deben ser notados. La presencia de asimetría en movimientos puede indicar lesión de plexo braquial o cervical.

Antropometría: El peso, la talla y la circunferencia craneana se miden al momento de nacer de acuerdo a técnicas de enfermería estandarizadas. Estas se evalúan ubicándolas en la curva de crecimiento intrauterina.

Con posterioridad debemos de inspeccionar:

Postura y actividad: El RN de término tiene una actividad variable según su estado de sueño, alerta o llanto. En reposo se presenta con sus extremidades flectadas y algo hipertónicas, manos empuñadas. En ocasiones adopta la posición de reflejo tónico-nucal: la cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades del mismo lado extendidas y las contralaterales en flexión. La postura también está influida por la posición intrauterina por ejemplo luego de un parto en presentación podálica, presenta sus muslos flectados sobre el abdomen. El prematuro presenta una postura de mayor extensión a menor edad gestacional.

Piel

Color y Textura: Usualmente es de un color rosado y suave con frecuencia adopta un aspecto marmóreo. También puede presentarse cianosis localizada de manos y pies , que normalmente desaparece después de varios días. El tejido subcutáneo debe sentirse lleno. Es normal una descamación discreta de la piel, pero en el RN de postérmino es mucho más marcada. Si se aprecia ictericia, significa que la bilirrubina está al menos sobre 5mg %. En el prematuro la piel es muy delgada, casi transparente, roja, con muy poco tejido subcutáneo.

Unto sebáceo: Es un material graso, blanquecino que puede cubrir el cuerpo, que es producido por las glándulas sebáceas desde las 20-24 semanas de gestación, disminuyendo a partir de las 36 semanas y desapareciendo a las 41 semanas.

Lanugo: Pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y dorso. En el prematuro puede ser más abundante.

Mancha mongólica: Manchas de color azul pizarra, con frecuencia grandes, se ubican en el dorso, nalgas o muslos, no tienen significado patológico.

Hemangiomas planos: Son comunes sobre el occipucio, párpados, frente y cuello.

Eritema tóxico: máculo papular con base erimatosa que puede confluir, con algunas vesículas pequeñas en su centro, de color amarillo y que contienen eosinófilos. Su distribución es variable, pero preferentemente se ubica en el tronco y extremidades, aparece en los 3 primeros días y desaparece cerca de la semana. Tampoco tiene significado patológico.

Cabeza

Forma y tamaño: Es grande con relación al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformación plástica con grados variables de cabalgamiento óseo y que se debe a su adaptación al canal del parto, excepto por aquellos nacidos por cesárea.

Fontanelas: La anterior varía en tamaño entre 1 y 4 cm. de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente deprimida cuando el niño está tranquilo. La posterior es pequeña de forma triangular, habitualmente menor a 1 cm., un tamaño mayor puede asociarse a un retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana.

Suturas: Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Debe probarse su movilidad para descartar craneosinostosis.
Bolsa Serosanguínea: Corresponde a edema del cuero cabelludo por la presión del trabajo de parto. Se extiende sobre las líneas de suturas y pueden ser extensos. Debe diferenciarse de los cefalohematoma.

Cara

Ojos: Con frecuencia están cerrados y los párpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. El iris es de color grisáceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales y esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz. Opacidades de la córnea y el cristalino son anormales y pueden diagnosticarse con la búsqueda del rojo pupilar.

Nariz: El RN es preferentemente respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de coanas. Debe confirmarse su permeabilidad pasando una sonda nasogástrica si se sospecha. Es frecuente observar "milium sebáceo" en el dorso de la nariz que corresponden a glándulas sebáceas obstruidas, lo que es un fenómeno normal.

Milium Sebáceo: Quiste blanquecino de pequeñas dimensiones, que aparece en la epidermis, producido por la obstrucción de los folículos pilosos y las glándulas sudoriparas ecrinas.

Boca: Tiene labios rojos, las encías muestran el relieve dentario pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeños quistes como también dientes supernumerarios, que deben ser removidos si están sueltos. En el paladar se deben buscar fisuras. Es frecuente observar las llamadas perlas de Ebstein en la línea media, que son pequeñas pápulas blanquecinas (quistes epiteliales). No tiene significado patológico.

Oidos: Ver la forma e implantación del pabellón auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del tracto urinario. Los tímpanos son difíciles de visualizar y tienen apariencia opaca.

Cuello

Es corto y simétrico. Debe explorarse movilidad y la presencia de aumento de volumen: bocio, quistes tiroglosos y hematomas del esternocleidomastoideo. Ocasionalmente puede presentarse asimetría con desviación hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo).

Tórax

Observar su forma y simetría. Presenta movimientos respiratorios normales, 30 a 60 por minuto.

Clavículas: Se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura, especialmente en los niños GEG.

Nódulo mamario: Es palpable en los niños maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamaño está determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutrición.

Pulmones: La respiración del RN es en gran parte abdominal, frecuentemente irregular (periódica). Los pulmones se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Pueden auscultarse ruidos húmedos en las primeras horas por posparto. Un murmullo vesicular asimétrico o disminuido, deben hacer sospechar patología.

Corazón: Frecuencias cardiacas bajo 90 y sobre 195 por minuto deben estudiarse. El ápex está lateral a la línea medioclavicular en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia pueden auscultase soplos sistólicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste a más de 24 horas o que se acompañe de otra sintomatología debe ser estudiado.

Abdomen

Forma: Debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a distress respiratorio sugiere hernia diafragmática. Los órganos abdominales son fácilmente palpables. Si se encuentra un abdomen distendido puede corresponder a una obstrucción intestinal o a un íleoparalitico en un niño con peritonitis o sepsis. Deben buscarse masas y vísceromegaglia.

Ombligo y cordón umbilical: Debe tener tres vasos: dos arterias y una vena. El cordón comienza a secarse horas después del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca del cuarto a quinto dia y cae entre el séptimo y décimo día. En algunos casos la piel se prolonga por la base del cordón umbilical (ombligo cutáneo). Las hernias umbilicales son comunes y habitualmente no tienen significado patológico, aunque se pueden asociar a síndromes, trisomías, hipotiroidismo, etc.

Ano y recto: Examinar la ubicación y permeabilidad del ano especialmente si no se ha eliminado un meconio en 48 horas.

Genitales

Masculinos: En el RN de término, el escroto es pendular con arrugas que cubren el saco, pigmentado. Los testículos deben estar descendidos. El tamaño del pene es muy variable, el prepucio está adherido al glande y el meato urinario es pequeño. En el prematuro el escroto está menos pigmentado y los testículos no están descendidos.

Femeninos: Hacia el término de los labios mayores estos cubren completamente a los menores y clítoris. El himen debe verse y puede ser protuyente. Durante los primeros días después del nacimiento, puede observarse normalmente una secreción blanquecina mucosa que en ocasiones contienen sangre. Ocasionalmente los labios menores pueden estar fusionados cubriendo a la vagina.

Caderas

Deben abducir en forma simétrica; sospechar luxación congénita de caderas si hay limitación a la abducción o si se siente un resalte cuando el fémur es dirigido hacia atrás y luego abducido (signo de Ortolani).

Extremidades

Los brazos y piernas deben ser simétricos en anatomía y función. Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos, pie bot, polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir síndromes malformativos. En ocasiones puede palparse fracturas.

Examen Neurológico

Actitud general y tono muscular: Debe evaluarse si la simetría de movimientos, postura y tono muscular son asimétricas, entonces pueden indicar lesiones neurológicas. Los niños prematuros son hipotónicos respecto a los niños de término. También evaluar el llanto.

Reflejos arcaicos:

  1. Reflejo de Moro: se desencadena en respuesta a un estímulo brusco o a una deflexión brusca de la cabeza; tiene varias fases: primero el RN abduce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompañado de flexión del cuerpo y luego llanto.

  2. Prehesión palmar y plantar: al aplicar presión en las palmas y plantas de pies, el RN flexiona sus dedos empuñando la mano o flectando los dedos del pie.

  3. Búsqueda: el RN vuelve su cabeza hacia el lado que se le aplica un estímulo en mejilla o peribucal, buscando el pezón de la madre.

  4. Succión: movimiento rítmico y coordinado de lengua y boca al colocar un objeto (chupete-dedo), dentro de ella. e) Marcha automática: al sostener al RN desde el tronco e inclinando levemente hacia delante, da unos pasos en forma automática.

  5. Escala de Glasgow. Es una escala que mide el estado de consciencia, y que en edades preverbales se utiliza una escala modificada que es la siguiente.
    Escala de Glasgow Modificada para Lactantes

    ACTIVIDAD

    MEJOR RESPUESTA

    Apertura de Ojos:

    •  Espontánea: .........................

    •  Al hablarle: ..........................

    •  Al dolor: ..............................

    •  Ausencia: .............................

     

    4

    3

    2

    1

    Verbal:

    •  Balbuceo: .............................

    •  Irritable: ................................

    •  Llanto al dolor: .....................

    •  Quejidos al dolor: .................

    •  Ausencia:...............................

     

    5

    4

    3

    2

    1

    Motora:

    •  Movimientos espontaneos......

    •  Retirada al tocar: ..................

    •  Retirada al dolor: ..................

    •  Flexión anormal: ....................

    •  Extensión anormal: ................

    •  Ausencia: ..............................

     

    6

    5

    4

    3

    2

    1

2.- Constantes vitales en el neonato y balance de líquidos

    La tabla de normalidad más utilizada es:

TABLA DE RANGOS DE NORMALIDAD
Edad FCI FCS PASI PASS PADI PADS FRI FRS
Pretérmino 140 lxm 160 lxm 39 mmHg 59 mmHg 16 mmHg 36 mmHg 40 rpm 60 rpm
RN Término 140 lxm 160 lxm 50 mmHg 70 mmHg 25 mmHg 45 mmHg 40 rpm 60 rpm
6 meses 120 lxm 160 lxm 74 mmHg 100 mmHg 50 mmHg 70 mmHg 30 rpm 60 rpm

Siglas utilizadas

FCI Limite inferior de Frecuencia Cardiaca
FCS Limite superior de Frecuencia Cardiaca
PASI Limite inferior de Presión Arterial Sistólica
PASS Limite superior de Presión Arterial Sistólica
PADI Limite inferior de Presión Arterial Diastólica
PADS Limite superior de Presión Arterial Diastólica
FRI Limite inferior de Frecuencia Respiratoria
FRS Limite superior de Frecuencia Respiratoria
lxm Latidos por minuto
mmHg Milímetros de mercurio
rpm Respiraciones por minuto

3.- Grado de dificultad respiratoria

Los principales signos respiratorios son:

  1. Taquipnea: Se define como la frecuencia respiratoria mayor de 60 respiraciones por minutos. Indica ventilación u oxigenación inadecuadas. El niño responde a la hipoxemia o a la hipercapnia respirando más rápidamente.

  2. Cianosis: Refleja un aumento de la hemoglobina desaturada mayor de 3-5 g/dl. Puede ocurrir en enfermedades cardiacas, respiratorias, neurológicas y metabólicas.

  3. Retracciones musculares: Se producen en cualquier grupo muscular del tórax; pueden ser intercostales, subxifoideos, supraclaviculares… Indican ventilación inadecuada que obliga al uso de musculatura accesoria. Son comunes a las enfermedades que reducen la ventilación alveolar, por ejemplo: atelactasias.

  4. Quejido: Es un sonido audible al final de la espiración. Es causado por el esfuerzo respiratorio del niño contra una glotis cerrada total o parcialmente. Representa una respuesta fisiológica que intenta aumentar el volumen residual pulmonar.

  5. Apnea: Se define como una pausa respiratoria de 15 segundos o más, o menos de 15 segundos, si se acompaña de bradicardia y/o desaturación arterial de oxígeno.

  6. Aleteo nasal: Movimiento de ambas alas de la nariz que ocurre durante la inspiración y representa un incremento del trabajo respiratorio.

    Para la valoración objetiva del Síndrome de Distrés Respiratorio (SDR) existe el “Test de Silverman”. Mide cinco parámetros que contribuyen a la puntuación global con 0, 1 y 2 puntos.  A mayor puntuación del test, mayor compromiso respiratorio. Un test de Silverman con 0 puntos indica ausencia de distrés. Los parámetros valorados son: aleteo nasal, disociación toraco-abdominal, quejido, retracción xifoidea y tiraje intercostal.

Test de Valoración Respiratoria del RN (Test de Silverman)

SIGNOS

2

1

0

Quejido espiratorio

Audible sin fonendo

Audible con el fonendo

Ausente

Respiración nasal

Aleteo

Dilatación

Ausente

Retracción costal

Marcada

Débil

Ausente

Retracción esternal

Hundimiento del cuerpo

Hundimiento de la punta

Ausente

Concordancia

toraco-abdominal

Discordancia

Hundimiento de tórax y el abdomen

Expansión de ambos en la inspiración

 

4.- Grado de confortabilidad y dolor

    La  ausencia  de  expresión  verbal  del  dolor  en  éstos  niños  ha  hecho  que  la  observación clínica de las reacciones de lenguaje corporal y la alteración  de los signos vitales (FC, FR y TA) sean los medios más eficaces hasta el momento para reconocer el dolor en el prematuro y neonato. Desde luego, hay varias escalar utilizadas al respecto pero de las escalas la más propicia para utilización para la valoración y evaluación del dolor en Neonatología es la descrita por Enfermera Norteamérica Susan Givens Bell en el Children's Hospital in St. Petersburg, Florida, basada en la Escala de Attia (mide la respuesta del dolor en niños sometidos a tratamiento quirúrgico). Es importante destacar que muchos de los aspectos evaluados en esta escala pueden estar relacionados con estrés, disconfort, agresividad del medio físico, alteraciones de las necesidades básicas tales como sueño, succión, afecto y contacto con la madre. Por tanto es necesario tratar de mantener éstos  aspectos antes enumerados bien cubiertos para que la escala se más adapte al dolor. Pretendemos conocer la relación existente entre los signos fisiológicos (variable dependiente) sobre la ponderación de la escala de Susan Givens (variable dependiente).

    Escalas más utilizadas para la valoración de la disconfortabilidad y dolor en niños preverbales:

Mediciones conductuales:

Tipo de llanto:

1 ® No

2 ® Quejidos

3 ® Llanto

Expresión facial:

0 ® Alegre (risa)

1 ® Preocupado

2 ® Puchero

Comportamiento:

1 ® Tranquilo, inmóvil

2 ® Agitado, rígido

 

Brazos:

1 ® No se toca la herida

2 ® Si se toca la herida

Piernas:

1 ® Relajado

2 ® Movimientos y golpes

Lenguaje:

0 ® No se queja

1 ® Se queja pero no de dolor

1 ® En silencio

2 ® Se queja de dolor

 

Valoración según llanto:

(-)

(+)

(++)

(+++)

(++++)

Tranquilo, no llora

Llora o retiro reflejo de la zona estimulada

Llora y retiro reflejo de la zona estimulada

Continua llorando en brazos de la mamá durante la entrega de indicaciones

Igual al anterior y se retira del box llorando

 

Mediciones de tipo biológico:

Observación

Criterio

Puntos

Frecuencia cardiaca:

+ 20% de lo normal

0

> 30% de lo normal

1

> 40% de lo normal

2

Presión Sanguínea:

+ 10% de lo normal

0

> 20% de lo normal

1

> 40% de lo normal

2

Llanto:

No llora

0

Llora pero responde a mimos

1

Llora pero no responde a mimos

2

Movimientos:

Ninguno

0

Inquieto

1

Exaltado

2

Agitación:

Dormido

0

Leve

1

Histérico

2

Postura:

Indiferente

0

Flexión piernas y muslos

1

Agarrarse sitio de dolor

2

Verbalización del dolor

Dormido

0

No puede localizarlo

1

Lo puede localizar

2

 

Dolor en RNPT:

Criterio

Observación

Puntos

Expresión Facial:

Rostro distendido. Muescas pasajeras

0

Temblor del mentón. Ceño fruncido

1

Muecas frecuentes, marcadas, prolongadas

2

Contracción de músculos faciales. Rostro fijo

3

Cuerpo:

Distendido

0

Agitación leve/larga calma

1

Agitación frecuente/calma

2

Agitación permanente. Hipertonía de extremidades. Rigidez de miembros. Motricidad pobre/sin movimientos

3

Sueño:

Facilidad para dormir

0

Dificultad para dormir

1

Despertar espontáneo / sueño agitado

2

Imposibilidad de dormir

3

Interacción con el medio:

Sonrisa. Buena respuesta a estímulos. Ubica fuente de sonido

0

Dificultad leve con observador/logra

1

Contacto difícil. Grito ante estímulos leves

2

Contacto imposible. Malestar ante estímulos

3

 

Escala de Caras

1

2

3

4

5

6

 

Escala de evaluación del Dolor

Criterios

Observación

Puntos

Sueño

Puede conciliar el sueño

0

Brevemente

1

No puede conciliar el sueño

2

Mímica

No

0

Intermitente

1

Anidia

2

Llanto

Normal

0

Agudo

1

Permanente

2

Movilidad espontánea

Calma

0

Modulada

1

Agitación permanente

2

Excitabilidad

Modo espontáneo

0

Reactividad aumentada

1

Disminuida

2

Extensión de dedos de mano y pie:

No

0

Intermitente

1

Permanente

2

Succión vigorosa:

0

Discontinua

1

No

2

    La Escala del dolor propuesta por Susan Givens Bell, mide 6 Signos Conductuales: dormir, expresión facial, actividad motora, tono muscular, Consuelo y llanto; y 4 Signos Fisiológicos: frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Todos estos parámetros son evaluados de 0 (rango de ausencia de dolor) a 2 (rango de máxima interpretación de dolor), obteniendo un rango total de la escala de [0-20], así mismo se considera arbitrariamente que un neonato con una valoración entre [0-5] tiene un control adecuado del dolor y a rangos más elevados el dolor es a considerar.

 

Escala de valoración del dolor en Neonatología 1993-1994 Susan Givens Bell

ESCALA

SIGNOS CONDUCTUALES

2

1

0

1. Duerme durante la hora precedente

Ninguno

Duerme entre

5-10 minutos

Duerme más de 10 minutos

2. Expresión facial de dolor

Marcado constante

Menos marcado intermitente

Calmado, relajado

3. Actividad motora espontánea

Agitación incesante o ninguna actividad

Agitación moderada o la actividad disminuida

Normal

4. Tono global

Hipertonicidad fuerte o hipotonicidad, fláccido

Hipertonicidad moderada o  hipotonicidad moderada

Normal

5. Consuelo

Ninguno después de 2 minutos

Consuelo después de 1 minuto de esfuerzo

Consuelo dentro de 1 minuto

6. Llanto

Llanto vigoroso

Quejido

No llora ni se queja

SIGNOS FISIOLÓGICOS

2

1

0

7. Frecuencia Cardiaca

> 20% aumento

10-20% aumento

Dentro de la normalidad

8. Presión arterial (sistólica)

>10 mm. Hg. de aumento

10 mm. Hg. de aumento

Dentro de la normalidad

9. Frecuencia Respiratoria y cualidades

Apnea o taquipnea

Pausas de apnea

Dentro de la normalidad

10. SaO2

>10% de aumento de FiO2

al 10% de aumento de FiO2

Ningún aumento en FiO2

Se considerará arbitrariamente que un neonato con una valoración de 0-5 tiene un control del dolor adecuado.

Total de puntos obtenidos

 

Hablamos de dolor cuando están cubiertas todas las necesidades de disconfortabilidad, estas son:

Un bebé está confortable cuando:

5.- Grado de seguridad

    El grado de seguridad para un bebé que está ingresado en un Hospital debe de ser el máximo que permita los medios que proporcione el Centro en cuestión. La responsabilidad de que un bebé no sufra ningún altercado respecto a la seguridad es LA ENFERMERA en primer lugar y a posteriori el Centro.

¿Qué debe de tener en cuenta la enfermera a la hora de proporcionar seguridad al bebé?

  1. El lugar donde se va a ubicar el bebé:

    Espacio físico (el adecuado para su patología), no comprometiendo ni al bebé ni a otros bebés a que puedan contraer infecciones cruzadas. Entorno agradable, música relajante, sin luz directa, luz natural, colores pasteles que alegren su estancia, etc. El espacio debe de ser entre 4 y 10 metros cuadrados por cliente, una separación mínima de 1 metro entre camas.

  2. La cama, generalmente una cuna o una incubadora, está debe de ser homologada, es decir que cumpla todos los requisitos necesarios para que el bebé no pueda sufrir altercados (lesiones, caídas accidentales, asfixia, etc.). La cuna debe de cumplir al menos los siguiente requisitos:

    1. La largura de la cuna debe ser al menos 20 cm más larga que la altura del niño y el ancho debe tener un mínimo de 60 cm.
    2. La distancia mínima entre los barrotes debe ser de 45 mm, y la máxima de 66 mm, y éstos deben estar colocados de modo que el niño no pueda encontrar un punto de apoyo para trepar.
    3. La distancia entre las láminas del somier debe ser de 6 cm como máximo y la mayor distancia posible entre éste y el bastidor debe ser de 25 mm por los dos lados.
    4. Si la cuna tiene decoraciones o calcomanías, éstas deben estar bien pegadas, de forma que el niño no las pueda arrancar.
    5. Los embellecedores y similares deben ser de tal tamaño que no podrían introducirse en un cilindro de 31’7 mm de diámetro y 47’1 mm de largo.
    6. El colchón debe tener un espesor mínimo de 10 cm y debe ajustarse bien a la cuna, de forma que como máximo queden 2 cm. por cada lado entre éste y las barandillas laterales.
    7. La cuna debe tener una altura interna mínima de 600 mm en la posición más baja de la base, y de 300 mm en la posición más alta de la base.
    8. En los modelos con cuatro ruedas, es indispensable que al menos 2 puedan bloquearse.

    La incubadora:

        Durante los últimos años el uso de incubadoras en salas de recién nacidos se ha visto incrementado principalmente debido a que sus ambientes térmicos más adecuados a la cantidad de calor requerida garantizan al niño, especialmente a aquellos prematuros, una supervivencia mayor. El recién nacido tiene características que lo hacen diferente al niño mayor o al adulto al no ser capaz de tolerar los mismos límites de temperatura que los mayores. La facilidad de enfriamiento que exhiben los neonatos y en especial los prematuros ha sido una preocupación constante de los especialistas en esta materia. El recién nacido tiene capacidad limitada para defenderse no solo de los ambientes fríos sino también de los ambientes cálidos.
        Los niños que son protegidos contra las excesivas pérdidas de calor mejoran sus posibilidades de sobrevida en un porcentaje importante.
        Se define la termorregulación como la capacidad de regular la energía calórica del cuerpo. En las personas adultas ésta es alcanzada por actividad muscular. Los recién nacidos de término tienen una fuente de producción de calor en la grasa parda. En el caso de los prematuros e inmaduros, que presentan un descenso en la grasa subcutánea y menor capacidad de aislamiento además de presentar una superficie corporal mayor en relación a su peso y disminución de grasa parda, la termorregulación no es alcanzada.

    El individuo produce calor de dos formas esencialmente:

    1) Por ejercicio.

    2) Por movimientos involuntarios.

        El recién nacido tiene muy limitada su capacidad de producir calor a través de la actividad muscular por lo cual solo le quedará la capacidad de hacerlo por medio del metabolismo de las células de la grasa parda.

    El calor como una forma de energía tiende a igualarse de tal manera que cuando existe un gradiente térmico el calor se transmitirá a los objetos más fríos. Las formas de perder calor son cuatro y se describen a continuación:

    1) Conducción: Es la transmisión de energía térmica entre dos cuerpos que se encuentran en contacto y está en relación a la magnitud de la superficie en contacto, la diferencia de temperatura y el coeficiente de conducción.

    2) Convección: Equivale a la conducción en movimiento y esto es aplicable para los gases y líquidos. El intercambio estará acorde tanto a la diferencia de temperaturas como al tamaño de los objetos, así como a la velocidad del fluido.

    3) Radiación: Es la transmisión de calor a distancia por medio de rayos infrarrojos, en donde la magnitud de los cuerpos, la superficie expuesta y la distancia juegan un papel importante en el fenómeno, al mismo tiempo que emiten o reflejan calor.

    4) Evaporación: Es un mecanismo por el cual se pierde energía a razón de 0.58 cal por gramo evaporado.

        El objetivo primordial es mantener al recién nacido en un ambiente térmico neutral en donde consuma menos energía y su temperatura se mantenga entre los 36.7ºC y los 37.3ºC.

        El balance térmico está determinado por la cantidad de calor que se pierde desde el cuerpo al medio ambiente y el calor proveniente de las fuentes externas. Para lograr esto se realizan dos procedimientos:

    1) Bloquear los caminos de pérdida de calor.

    2) Asegurar las fuentes de suministro de calor.

    El primer paso consiste en ajustar de una manera adecuada en las salas de nacimiento y cuidados neonatales la temperatura y la humedad de los mismos las cuales estarán de acuerdo a las recomendaciones internacionales entre los 22ºC a los 26ºC con una humedad relativa de alrededor del 60%.

        Desde el siglo XVIII se han efectuado intentos para preservar el calor en los niños recién nacidos. A mediados del siglo XX se demostró que la permanencia en incubadoras aumenta la sobrevida en los neonatos prematuros y de bajo peso.

        La incubadora más conocida es la de pared sencilla con un sistema de calentamiento de aire que mantiene la temperatura corporal principalmente por convección. Hay tres factores que intervienen para que se mantenga una zona de termoneutralidad:

    1) Patrones de velocidad del aire.

    2) Humedad.

    3) Superficies en las cuales se intercambia calor por radiación.
        Un diseño importante es el servocontrol de las incubadoras el cual mantiene el calor del neonato en los rangos seleccionados a través de un mecanismo electrónico, que recibe las mediciones de temperatura de la piel del niño.  En un principio estos diseños se basaban en un mecanismo de encendido y apagado de las fuentes de calor en relación a una temperatura de la piel predeterminada. Esto ocasionaba grandes oscilaciones en la temperatura del aire que repercutían en múltiples problemas para los pacientes, lo cual se solucionó al manejar un sistema de encendido y apagado proporcional, basado en una franja de control de temperatura cutánea. La mayoría de las incubadoras tienen sistemas de humidificación que les permite llegar hasta el 95% de humedad relativa. El incremento de esta humedad reduce las pérdidas de calor por evaporación.

        En la actualidad la mayoría de los fabricantes de incubadoras incluye en su modelo una doble pared que agrega una superficie sin otra función que la de interponer otra barrera que pueda evitar las pérdidas por radiación utilizando una pared con un gradiente de temperatura menor. Entre los diseños más recientes existe aquel en el que se hace pasar la columna de aire entre las dos paredes calentando de una manera activa la segunda pared y permitiendo que las radiaciones térmicas fluyan ahora al cuerpo del pequeño; el sobrante de este aire caliente sale a través de unos orificios hacia donde se encuentra el niño calentando el espacio y permitiendo el intercambio de CO2. Las incubadoras de doble pared proporcionan una temperatura de operación y de la pared mayor que las de simple pared.

  3. La Alimentación. Hay que proporciónale la alimentación más adecuada, y esta preferiblemente es la alimentación con leche materna, para ello hay que proporcionar los medios adecuados para que esta pueda producirse. Si se decide por la alimentación con formula, se debe de garantizar los medios (biberones, tetinas, medidas de limpieza y esterilización del material que utilizado, etc.) más adecuados para que esta se pueda realizar con garantía de seguridad.

  4. La higiene. La limpieza del entorno debe de ser diaria y continuada, de forma que si hay algo sucio debe de limpiarse los antes posible, sobre todo desechos orgánicos. Con respecto a la higiene corporal, igualmente debe de hacerse a diario, pudiéndose pautar de la siguiente forma:

    1. Baño diario, generalmente se debe de realizar a ultima hora de la tarde coincidiendo con las horas donde se persigue que consiga mayor tiempo de descanso. Se debe utilizar jabones neutros o ligeramente ácidos, buscando un pH lo más parecido al pH de la piel. Los utensilios deben de ser los más adecuados para cada caso concreto y deben de estar cerca de la cama.

    2. Cambios de Pañal, estos se deben realizar después de la toma de alimentación y siempre que estén manchados de orina o heces, siempre y cuando al bebé se sienta incomodo (no interrumpir el sueño para realizar cambios seriados de pañales).

    3. Cambios de la lencería de cunas e incubadoras, estos se deben de hacer como mínimo a diario, y siempre y cuando estén sucios por alguna eventualidad.

    4. Es importante tener en cuenta que los bebés pierden mucho calor por convección, se deben de secar por contacto y no frotando, ya que así se perdería mucho calor.

    5. La ropa debe ser de fibras naturales (hilo, algodón...) mejor que artificiales (nylon...), pues éstas absorben más el agua. La ropa debe ser amplia, de modo que permita los movimientos del bebé, y deberá tener botones grandes (o bien cintas autoadhesivas), que se abrocharán o sujetarán preferiblemente por la espalda. La ropa de cuna será ligera de peso. Deben evitarse los lazos, cordones o prendas de angorina, porque pueden deshilacharse y liberar pequeños hilos que podrían producir obstrucción respiratoria. El lavado de la ropa del bebé se hará con jabones para ropa delicada y sin añadir lejías u otras sustancias blanqueadoras, que pueden ser irritantes para su piel.

  5. La Sociedad Española de Neonatología de la A.E.P. ACONSEJA EN LOS LACTANTES SANOS, QUE PARA DORMIR SE LES PONGA EN LA CUNA "BOCA ARRIBA" O "DE LADO". Desde luego la postura que debe de tener un bebé en el hospital para dormir es la que la Enfermera considere más adecuada, debido a que el profesional sabe o debe de saber cual es la postura más adecuada para controlar a su paciente.

6.- Signos y síntomas de alarma

APNEA (pausa en la respiración) Es el cese de la respiración por mas de 20 segundos acompañado de bradicardia ,cianosis palidez , hipotonía o acidosis metabólica. Es un hecho frecuente en el prematuro, ya que el 80% de los menores de 1000 gr. y el 50% de los menores de 1500 gr. presentarán algún episodio de este tipo durante su evolución. Debe diferenciarse de la respiración periódica, que es un patrón respiratorio normal que presentan algunos prematuros y que consiste en pausas respiratorias recurrentes de 5-15 segundos seguidas de movimientos respiratorios normales o rápidos por otros 10 a 15 segundos. En el RNT., en cambio, es un acontecimiento poco frecuente y asociado habitualmente a una enfermedad seria.

Características:

CIANOSIS (coloración azulada de la piel). Coloración azul oscura de lengua, mucosas y piel, debida al aumento de la cifra absoluta de hemoglobina reducida (Hbr) por encima de 3 g/dL. Según su origen se diferencian:

ICTERICIA (coloración amarillenta de la piel). Cuando se prolonga más de tres días con lactancia artificial o diez con lactancia materna. Igualmente si aumenta de intensidad o adquiere tinte verdínico.

    La ictericia es uno de los fenómenos clínicos más comunes durante el periodo neonatal y es una frecuente causa de hospitalización en las salas de cuidados de recién nacidos, para fototerapia y, en no pocas oportunidades, para exanguinotransfusión. En Estados Unidos de Norteamérica, cada año aproximadamente 2.5 millones de recién nacidos se tornan ictéricos. Existe controversia sobre las posibles consecuencias de la ictericia neonatal y sobre el momento en que se debe iniciar su tratamiento.

    Bajo ciertas circunstancias la bilirrubina puede ser tóxica para el sistema nervioso central produciendo daño neurológico permanente. Por otro lado, estudios recientes han sugerido que la bilirrubina podría derivar efectos benéficos a nivel celular, por tener propiedades antioxidantes. Más del 50% de los recién nacidos desarrollan ictericia. El resurgimiento de la alimentación con leche materna ha aumentado la incidencia de ictericia.

    La ictericia fisiológica del neonato es un proceso benigno autolimitado. Se estima que se presenta en un 40 a 60% de los nacidos a término y en 80% de los pretérmino8. Sin embargo, cuando la ictericia no se resuelve dentro de las primeras dos semanas de vida en el recién nacido a término (o por más de 3 semanas en el prematuro) o cuando se encuentran mas de 2 mg/dl de bilirrubina conjugada en suero, la ictericia no se puede considerar como fisiológica y por tal razón se debe realizar una evaluación completa para determinar su causa.

    La ictericia resulta de un incremento de bilirrubina presentada al hígado, o de la imposibilidad de excretar la bilirrubina por disyunción en el proceso metabólico hepático, intestinal o renal. Es clínicamente evidente cuando existe una concentración de bilirrubina mayor de 5 mg/dl en suero.

    No hay esquemas simples de manejo del recién nacido ictérico, existiendo múltiples variaciones en su manejo. El egreso precoz posparto puede producir complicaciones no detectables en recién nacidos ictéricos.

    Existen ciertos factores (raza, sexo, habito de fumar, etcétera.) que modifican el curso y la evolución de la enfermedad.

ALTERACIÓN DE LA TEMPERATURA:

CONVULSIONES (movimientos anormales de aparición brusca). Aunque en ocasiones son apreciaciones subjetivas debes efectuar siempre consulta.

    Las convulsiones neonatales son un proceso frecuente con una incidencia de 1,8-5/1.000 recién nacidos vivos, y suelen ser la primera manifestación de una disfunción neurológica secundaria a una gran variedad de etiologías. El rápido reconocimiento de estos procesos y el inicio de un tratamiento eficaz y específico mejoran el pronóstico de estos pacientes.

    Las convulsiones neonatales son un proceso frecuente de las que pueden encontrarse numerosas causas, siendo las principales la asfixia perinatal y los trastornos hidroelectrolíticos. La hipoglucemia e hipocalcemia son causas habituales y deben ser siempre excluidas rápidamente en todo recién nacido con convulsiones, pues su tratamiento precoz conlleva la desaparición de la sintomatología. Las convulsiones debidas a hipocalcemia y hemorragia subaracnoidea tienen mejor pronóstico que las originadas por hipoglucemia, meningitis o malformaciones cerebrales.

    Las convulsiones del recién nacido no se encuentran siempre acompañadas de patrón ictal electroencefalográfico1 por lo que esta prueba no debe considerarse un método exclusivo de diagnóstico.

    La aparición de una convulsión precoz (en la primera hora de vida) debe hacer sospechar la posibilidad de que exista un fármaco como mediador de la misma. El uso de anestésicos locales durante el parto vaginal es una medida habitual en la práctica de la episiotomía. La toxicidad por anestésicos locales en niños es extremadamente rara; sin embargo, se han descrito casos de convulsiones y arritmias, estando los recién nacidos más predispuestos a padecer estas complicaciones por retraso en el metabolismo y eliminación de estos fármacos4 . La administración accidental de anestésico local durante el parto se ha descrito como causante de convulsiones tónicas normalmente acompañadas de apnea y/o depresión respiratoria en las primeras 6 h de vida.

    El diagnóstico precoz de la administración accidental de anestésico local y la prevención de la hipoxia cerebral secundaria a la convulsión conlleva un pronóstico excelente.

ABOMBAMIENTO ABDOMINAL. Tanto si se establece de forma brusca o progresiva. Adquiere especial urgencia si se acompaña de estreñimiento, vómitos, dificultad para respirar o decaimiento general.

VÓMITOS. Se considera como normal la expulsión de leche tras la alimentación, coincidiendo con la expulsión de aire, que suele ser de poca cantidad y con escasa fuerza denominándose regurgitaciones. Adquieren especial valor cuando son de tipo bilioso o a chorro, se acompañan de abdomen excavado o distendido o pérdida de peso, lo que les diferencia bien de las regurgitaciones normales.

DEPOSICIONES

ALTERACIONES UMBILICALES.

La presencia de enrojecimiento o edema en la cicatriz umbilical puede indicar un proceso infeccioso que podría requerir tratamiento general. Igualmente es conveniente consultar al Pediatra cuando aprecies secreción, tanto si esta es serosa, hemorrágica o de cualquier tipo.

TRASTORNOS DEL TONO.

RETRASO EN LA EMISIÓN DE ORINA. Puede ser normal durante las primeras 24 horas de vida, incluso hasta las 48 horas, después de este período se considera patológico.

PÉRDIDA DE PESO. Se considera normal una pérdida de peso máxima del 10% con respecto al del nacimiento. A partir del 3º /4º día debe iniciarse una ganancia de peso.

RECHAZO DEL ALIMENTO. Debe valorarse cuando es continuado. Como norma general en la alimentación del recién nacido nunca debe forzarse a que ingiera la cantidad que se ha considerado como adecuada. Principalmente debe valorarse cuando se acompaña de disminución de la actividad, vómitos o abombamiento abdominal.

AUMENTO DEL TAMAÑO DEL CRÁNEO. Este aumento tendrá mayor valor cuando se acompaña de abobamiento de la fontanela o desviaciones en la mirada (estrabismo).

PALIDEZ. Más vaporable es la palidez de mucosas, si bien hay que tener en cuenta que durante los primeros 4 días de vida, el recién nacido suele presentar aspecto rojizo. Tendrá mayor importancia si se acompaña de ictericia, signos de insuficiencia respiratoria o edemas.

ALTERACIONES CUTÁNEAS. Deben considerarse fundamentalmente la aparición de lesiones descamativas, vesículas o ampollas, pigmentaciones o hipopigmentación o ulceraciones cutáneas. Igualmente debe consultarse cuando existe alteraciones en las uñas o defectos en la aparición habitual del pelo, cejas o pestañas. Son frecuentes los enrojecimientos en la zona del pañal que no suelen tener importancia, pero si aumenta el área afectada o dura más de 48 horas deberías consultar al Pediatra.

ALTERACIONES OCULARES. Una continua aparición de lágrimas puede ser debida a una obstrucción del canal lacrimal. Igualmente la presencia de cualquier secreción o enrojecimiento debe ser consultada. Gran importancia tiene el apreciar la pupila blanca.

OBSTRUCCIÓN NASAL. Es normal durante los primeros días de vida al obstruirse las fosas nasales por mucosidad. Si dificulta las tomas, poner suero fisiológico. En caso de persistencia deberá consultas al Pediatra por la posibilidad de una obstrucción congénita.


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Página actualizada a 28/02/2014