Planificación de Cuidados en Neonatología

Esquema de presentación del capítulo:

1.- ¿Que es planificar y las consecuencias que origina la planificación?

    Planificar es prever y decidir hoy las acciones que nos pueden llevar desde el presente hasta un futuro deseable. No se trata de hacer predicciones acerca del futuro sino de tomar las decisiones pertinentes para que ese futuro ocurra.

    La planificación estratégica debe ser entendida como un proceso participativo, que no va a resolver todas las incertidumbres, pero que permitirá trazar una línea de propósitos para actuar en consecuencia. La convicción en torno a que el futuro deseado es posible, permite la construcción de una comunidad de intereses entre todos los involucrados en el proceso de cambio, lo que resulta ser un requisito básico para alcanzar las metas propuestas.

    El proceso de planificación así entendido, debe comprometer a la mayoría de los miembros de una organización, ya que su legitimidad y el grado de adhesión que concite en el conjunto de los actores dependerá en gran medida del nivel de participación con que se implemente.

    Históricamente el concepto de estrategia ha estado ligado a la dirección de operaciones militares destinadas a lograr objetivos preestablecidos. Obviamente en este caso se la relaciona, más bien, con un conjunto de decisiones y criterios por los cuales una organización se orienta hacia la obtención de determinados objetivos.

    El concepto de estrategia que se asume en esta Guía, involucra el propósito general de una organización y establece un marco conceptual básico por medio del cual, ésta se transforma y se adapta al medio en que se encuentra, usualmente afectado por rápidos y continuos cambios.

    En el concepto de estrategia, vinculado a la planificación, se consideran varias dimensiones con las cuales se puede conformar una definición global. Así por ejemplo, la definición de los objetivos y sus correspondientes estrategias permitirá seleccionar las actividades prioritarias para el mejoramiento del servicio u organización y aprovechar las ventajas que aparezcan relacionadas con su actividad.

    El concepto de planificación estratégica está referido principalmente a la capacidad de observación y anticipación frente a desafíos y oportunidades que se generan, tanto de las condiciones externas a una organización, como de su realidad interna.

Como ambas fuentes de cambio son dinámicas, este proceso es también dinámico.

    La planificación estratégica no es una enumeración de acciones y programas, detallados en costos y tiempos, sino que involucra la capacidad de determinar un objetivo, asociar recursos y acciones destinados a acercarse a él y examinar los resultados y las consecuencias de esas decisiones, teniendo como referencia el logro de metas predefinidas.

    De este modo, podemos comenzar a definir la planificación estratégica como un proceso y un instrumento. En cuanto proceso se trata del conjunto de acciones y tareas que involucran a los miembros de la organización en la búsqueda de claridades respecto al quehacer y estrategias adecuadas para su perfeccionamiento. En cuanto instrumento, constituye un marco conceptual que orienta la toma de decisiones encaminada a implementar los cambios que se hagan necesarios.

    En ningún caso es un recetario, ni constituye la solución a todos los problemas o preocupaciones de una institución. Sin embargo podemos describir el proceso de planificación estratégica como el desarrollo de una visión para el futuro de la organización.

    En principio esta visión de futuro debe contemplar dos aspectos:

•  Describir lo que la organización debería ser en el futuro, usualmente dentro de los próximos 2 a 3 años. Esto implica identificar cuál es la misión, el tipo de administración ideal, los recursos necesarios, etc.

•  Determinar cómo se logrará que la organización alcance ese futuro deseado.

    La planificación estratégica se convierte, de este modo, en una carta de navegación sobre el curso que se estime más apropiado para la institución. Una de las funciones instrumentales de la planificación estratégica es hacer un balance entre tres tipos de fuerzas, que responden a su vez a distintas preguntas:

•  La misión de la organización: ¿Cuál es el sentido de la existencia del servicio o institución?

•  Las oportunidades y amenazas que enfrenta la organización y que provienen del medio externo: ¿Cuáles serán las demandas que nos planteará el entorno? ¿Qué tipo de dificultades y obstáculos pueden entorpecer nuestra capacidad de respuesta?

•  Las fortalezas y debilidades del ambiente interno de la organización: ¿Qué es lo que somos capaces de hacer? ¿Qué elementos de nuestra estructura interna podrían mostrarse inadecuados a la hora de una mayor exigencia productiva?

    Si no hay suficiente coincidencia entre la misión de la organización, sus capacidades y las demandas del entorno, entonces estaremos frente a una organización que desconoce su real utilidad. Por el contrario, un claro sentido de lo que es la misión, permite guiar las decisiones sobre qué oportunidades y amenazas considerar, y cuales desechar.

    Un efectivo plan estratégico ayuda a balancear estas tres fuerzas, a reconocer potencialidades y limitaciones, a aprovechar los desafíos y a encarar los riesgos.

     En resumen los métodos para desarrollar y anotar el plan de cuidados continúan cambiando a medida que los profesionales de la salud intentan ser más eficientes. Los enfoques multidisciplinares aportan a la planificación de cuidados «lo mejor de todos los mundos» porque reúnen la experiencia y perspectiva de diversos profesionales. Mientras sigamos cambiando, recuerde que, con independencia del método de planificación de cuidados que use para cubrir los estándares actuales, el plan de cuidados debe ser capaz de responder a las siguientes preguntas:

•  ¿Cuáles son los problemas que deben ser prevenidos. resueltos o mejorados antes del alta?

•  ¿Cuáles son los objetivos (resultados) esperados de los cuidados?

•  ¿Qué intervenciones se requieren para prevenir, resolver o controlar los problemas?

•  ¿Dónde podemos encontrar las anotaciones para controlar los progresos (evaluación)?

•  Cuando esté indicado, el plan también debe prestar especial atención a las necesidades de educación sanitaria, medidas de seguridad y planificación para el alta.

2.- Establecimiento de prioridades, determinación de objetivos

    Este capítulo se centra en cómo desarrollar un plan de cuidados general inicial. El siguiente trata de la planificación diaria que se requiere mientras brinda cuidados enfermeros.

    La planificación incluye lo siguiente:

•  Determinar prioridades.

•  Establecer los objetivos esperados.

•  Determinar las intervenciones enfermeras.

•  Asegurarse de que el plan está adecuadamente anotado.

    En primer lugar, repasemos por qué las reglas para la planificación de cuidados son tan específicas y a continuación trataremos sobre cómo asegurarse de que los planes de cuidados de los usuarios son específicos, individualizados y capaces de cumplir los estándares actuales para la práctica.

¿Por qué hay reglas tan específicas para escribir el plan de cuidados?

    El plan de cuidados tiene cuatro objetivos principales:

1. Promover la comunicación entre los cuidadores.

2. Dirigir los cuidados y la documentación.

3. Crear un registro que posteriormente pueda ser usado para la evaluación, investigación y propósitos legales.

4. Proporcionar documentación sobre las necesidades en cuidados de la salud para determinar su coste exacto.

    Para asegurarse de que todos los cuidadores clave (enfermeras, investigadores) tengan un acceso fácil a la información clave que necesitan, los planes de cuidados de los usuarios deben ser específicos, claros y consecuentes.

Principales componentes del plan de cuidados

    Los principales componentes del plan de cuidados son cuatro:

1. Objetivos (resultados deseados). ¿Qué resultados espera conseguir y cuándo espera lograrlos?

2. Problemas reales y potenciales. ¿Cuáles son los diagnósticos y problemas reales y potenciales que deben abordarse para asegurar un plan de cuidados seguro y eficiente?

3. Intervenciones específicas. ¿Qué va a hacer para prevenir o manejar los principales problemas y lograr los resultados deseados?

4. Evaluación/notas de curso. ¿Dónde puede averiguar cómo está respondiendo la persona al plan de cuidados?

    Las siguientes secciones le ayudarán a asegurarse de que los cuatros componentes son correctamente abordados en el plan de cuidados. Empecemos por examinar cómo determinar prioridades y decidir qué problemas deben ser tratados en el plan de cuidados.

Establecimiento de prioridades

Algunas enfermeras le dirán que el establecimiento de prioridades comienza por decidir qué problemas hay que abordar en primer lugar. Otras le dirán que se inicia con la identificación de objetivos. En cierta forma, todas ellas tienen razón: primero determine los problemas urgentes (p. ej., aquellos que requieren atención médica inmediata). A continuación, identifique objetivos para el alta de modo que usted sepa qué debe hacerse primero en la vista general del plan de cuidados.Por ejemplo, compare los siguientes objetivos para el alta:

•  El tercer día del postoperatorio, al ser dada de alta a su domicilio, .será capaz de demostrar la cura de la herida.

•  El tercer día del postoperatorio será dado de alta a un centro de cuidados de larga duración para la cura de la herida y el manejo del tratamiento médico.

    Si usted desconoce que la primera persona de esos ejemplos va a irse a su casa, mientras que la segunda irá a un centro de cuidados de larga duración, ¿cómo sabrá si enseñarle la cura de la herida tiene prioridad o no?

Determinación de prioridades

    Determinar prioridades es una habilidad esencial del pensamiento crítico que requiere que sea capaz de decidir:

1. Qué problemas necesitan atención inmediata y cuáles pueden esperar.

2. Qué problemas son su responsabilidad y cuáles debe referir a otro profesional*.

3. Qué problemas tratará usando planes estandarizados (p. ej., vías críticas, planes de cuidados estandarizados).

4. Qué problemas no están cubiertos por los protocolos o planes estándar pero deben tratarse para asegurar una estancia hospitalaria segura y que el alta se produzca a su debido tiempo.

    Para poder determinar las prioridades, necesita estar muy familiarizado con los principios fundamentales que se exponen a continuación.

Establecimiento de prioridades: principios básicos

    Elija un método para fijar prioridades y utilícelo de manera sistemática. Por ejemplo, use:

Jerarquía de necesidades de Maslow:

Prioridad 1. Necesidades fisiológicas: problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para las necesidades fisiológicas (p. ej., problemas con la respiración, circulación, nutrición, hidratación, eliminación, regulación de la temperatura, bienestar físico).

Prioridad 2. Seguridad y protección: problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la protección y seguridad (p. ej., peligros ambientales, miedo).

Prioridad 3. Amor y pertenencia: problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para sentirse amado y como parte de algo (p. ej., sentirse aislado o perder a un ser querido).

Prioridad 4. Autoestima: problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la autoestima (p. ej., incapacidad para llevar a cabo las actividades habituales).

Prioridad 5. Objetivos personales: problemas (o factores de riesgo) que representan una amenaza para la habilidad para lograr los objetivos personales.

    Asigne una alta prioridad a los problemas que contribuyen a otros problemas. Por ejemplo, si una persona tiene dolor articular que le dificulta la movilidad, controlar ese dolor tiene una gran prioridad porque es probable que contribuya a mejorar el problema de la movilidad.

    Su capacidad para determinar con éxito las prioridades está influida por su comprensión de:

•  La percepción de las prioridades del usuario. Si éste no está de acuerdo con sus prioridades, es poco probable que el plan tenga éxito.

•  La imagen general de los problemas con los que se enfrenta. Por ejemplo, si cuida a una persona que tiene problemas para respirar, normalmente corregirá este problema en primer lugar. Sin embargo, si al contemplar la imagen general se da cuenta de que la persona tiene problemas para respirar debido a un ataque de ansiedad, puede concluir que en este momento el problema más importante es resolver la ansiedad.

•  El estado general de salud de la persona y los objetivos deseados para el alta. Como ya se ha dicho antes, la enseñanza puede ser una alta prioridad para alguien que se espera que sea dado de alta a su casa, pero puede ser menos prioritario para alguien que se espera que sea dado de alta a otro centro de cuidados (p. ej., un centro de cuidados de larga duración).

•  La duración esperada de la estancia. Céntrese en lo que debe hacerse más que en lo que le gustaría hacer, especialmente en las estancias cortas.

•  Si hay planes estandarizados que sean aplicables. Por ejemplo, ¿hay vías críticas, guías, protocolos, procedimientos, o planes estandarizados que determinen prioridades diarias para la situación concreta de este enfermo? En el cuadro 4-1 encontrará las definiciones de estos términos.

Para comunicar los principales problemas a todo el equipo de cuidados, asegúrese de que en un lugar destacado de la historia del usuario hay una lista actualizada de problemas junto con una lista de los principales problemas actuales y anteriores

Pasos sugeridos para el establecimiento de prioridades

Paso 1. Pregunte: «¿Qué problemas necesitan atención inmediata y qué pasaría si espera ra hasta más tarde para atenderlos?». Emprenda inmediatamente las acciones apropiadas para iniciar el tratamiento según esté indicado (p. ej., notificarlo a la supervisora e iniciar las acciones para reducir el problema. Razonamiento. Identificar lo que podría suceder si espera hasta más tarde para resolver el problema ayuda a decidir qué debe hacerse ahora. Si el usuario necesita ayuda de un experto, notificarlo inmediatamente a las personas apropiadas, mientras usted sigue actuando independientemente, asegura unos cuidados competentes.

Paso 2. Identifique los problemas que tienen soluciones sencillas e inicie las acciones apropiadas para solucionarlos (p. ej., corregir la posición de una persona para ayudarle a mejorar la respiración). Razonamiento. A veces, cosas sencillas tienen un gran impacto en el estado fisiológico o psicológico de la persona.

Paso 3. Desarrolle una lista inicial de problemas, identificando problemas reales y potenciales y sus causas, si las conoce. Razonamiento. La lista de problemas puede mostrarle a usted (y a cualquier otra persona) la imagen general de los problemas, ayudándole a decidir si ha olvidado algo, o si un problema podría estar contribuyendo a otro.

Paso 4. Estudie la lista de problemas y decida cuáles van a ser tratados principalmente por enfermeras, qué problemas son abordados por planes estándar y cuáles requieren una planificación multidisciplinar. Compruebe si dispone de órdenes médicas o guías de la institución para manejar los problemas médicos; si no es así, notifíqueselo al médico. Razonamiento. Es su responsabilidad derivar a tiempo a otros profesionales aquellos problemas que no son de su competencia.

Paso 5. Decida qué problemas deben ser abordados en el plan de cuidados, es decir, aquellos problemas únicos del usuario que deben ser controlados o resueltos para progresar en el logro de objetivos mayores de cuidados. Razonamiento. Los registros deben transmitir la concienciación y responsabilización de las enfermeras de todas las prioridades de cuidados. Algunos problemas pueden no necesitar ser anotados en el plan de cuidados porque ya se tratan en otras partes de los registros (p. ej., un catéter Foley normalmente se trata en los manuales de política y procedimientos).

Paso 6. Determine cómo se manejará cada problema (p. ej.: ¿Hay órdenes médicas? ¿Se seguirán los protocolos? ¿Desarrollará la enfermera un plan individualizado de cuidados?). Razonamiento. Las políticas varían de un centro a otro; usted debe identificar dónde anotar un problema y cómo manejarlo de acuerdo con la política de cada dentro en particular.

Hacer preguntas negativas ayuda a establecer prioridades. Cuando tome decisiones sobre el establecimiento de prioridades hágase a sí misma preguntas negativas. Las preguntas negativas empiezan con: «¿Qué pasaría si no...». Por ejemplo: «Qué le pasaría a esta persona si no abordara el problema en el plan de cuidados?» o «¿Qué pasaría si no informara de este problema?». Hacerse a sí misma este típo de preguntas le ayuda a centrarse en lo que es más importante. Si la respuesta es:«no pasaría nada» usted sabe que el problema tiene una prioridad baja. Si la respuesta es causa de preocupación, entonces usted sabe que el problema tiene una alta prioridad.

Aplicación de los estándares enfermeros

    Hay guías y estándares que debe aplicar para desarrollar el plan de cuidados. Estos estándares están ,determinados por lo siguiente:

•  La legislación vigente. Las leyes estatales marcan el alcance de la práctica enfermera.

•  La American Nurses Association (ANA) y la Canadian Nurses Association (CNA).

•  Las organizaciones profesionales especializadas, como la Emergency Nurses Association o la Critical Care Nurses Association, que desarrollan estándares para la práctica especializada.

•  La Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Esta poderosa agencia ha desarrollado detallados estándares que deben seguirse para lograr la acreditación.

•  La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Esta organización desarrolla, revisa y actualiza las guías clínicas para ayudar a los proveedores de cuidados de la salud a prevenir, diagnosticar y tratar ciertas situaciones clínicas comunes.

•  Su centro de trabajo. Normalmente cada centro desarrolla su propio conjunto de estándares (estándares de cuidados, guías, políticas, procedimientos, vías críticas, planes de cuidados estándar, etc.), que reflejan cómo deberían brindarse los cuidados enfermeros en una situación específica.

•  Lista de guías practicas disponibles  de la Agency for Healthcare Reseach and Quality

Los planes estándar son guías que generalmente, pero no es su totalidad, se aplican a situaciones individuales de los clientes. Usted es responsable de discriminar qué es aplicable y qué no lo es, y de individualizar en consecuencia los cuidados del usuario

3.- Planificación de cuidados para conseguir objetivos

    La provisión de cuidados enfermeros efectivos requiere que nos centremos en los resultados del cliente, que se formulan como objetivos centrados en el cliente. ¿Qué esperamos ver exactamente en el cliente que demuestre los beneficios esperados de los cuidados enfermeros, y cuándo esperamos ver esos resultados?

Los objetivos sirven a tres propósitos principales:

1. Son la vara de medir del plan de cuidados. Usted mide el éxito del plan de cuidados determinando si se han conseguido los resultados deseados.

2. Dirigen las intervenciones. Usted necesita saber qué pretende conseguir antes de poder decidir cómo lograrlo.

3. Son factores de motivación. Tener un marco temporal específico para hacer las cosas pone a todos en marcha.

Principios de los objetivos centrados en el paciente

    En vez de fijarse en lo que las enfermeras tienen que hacer, los objetivos centrados en el cliente se fijan en los resultados deseados del tratamiento, los beneficios que el cliente obtiene de los cuidados enfermeros. Recuerde la siguiente regla:

Objetivos e indicadores. El objetivo describe lo que usted espera observar en el cliente que demostrará que se ha beneficiado de los cuidados enfermeros. Aunque los términos objetivos e indicadores con frecuencia se emplean como sinónimos, los indicadores generalmente son datos específicos, medibles, que indicarán el logro de un objetivo

    Puesto que saber desarrollar objetivos y describir los correspondientes indicadores es una habilidad clave necesaria para trabajar en el entorno de salud actual, orientado al logro de objetivos, asegúrese de que comprende las siguientes reglas y principios adicionales.

1.- Los objetivos identifican los beneficios que espera ver en el cliente después de brindar los cuidados enfermeros. El término cliente normalmente se refiere al receptor de los cuidados. En algunos casos, por ejemplo con niños o personas ancianas, cliente puede referirse al progenitor o al cuidador.

•  Los objetivos a corto plazo describen los beneficios tempranos que se esperan de las intervenciones enfermeras (p. ej., mañana será capaz de andar hasta el baño sin ayuda).

•  Los objetivos a largo plazo describen los beneficios que se espera ver en cierto momento después de haber puesto en marcha el plan (10 días después de la cirugía, será capaz de andar independientemente hasta el final del pasillo tres veces al día).

2.- El sujeto del objetivo debería ser el cliente o una parte del mismo (el término cliente con frecuencia se sobrentiende; p. ej., «El 5-12 demuestra conocimientos de la técnica estéril.») Razonamiento. Usted pretende lograr resultados en el cliente.

3.- Normalmente se desarrollan objetivos para los problemas. Aunque habitualmente no marca objetivos para las intervenciones, debería ser capaz de explicar el beneficio que espera ver en el cliente después de realizar una intervención. Por ejemplo, después de aspirar un tubo de traqueotomía, los ruidos pulmonares deberían ser sean más limpios. Razonamiento. Si no puede identificar claramente los beneficios del cliente después de una intervención, no debe actuar.

4.- Para simplificar, determinar los objetivos requiere que, sencillamente, invierta el problema. Por ejemplo, si la persona tiene tal problema, el resultado deseado es que la persona no tenga ese problema (o por lo menos que se reduzca; v.los siguientes ejemplos). Razonamiento. Los objetivos describen «cómo serán las cosas» cuando el problema esté corregido o controlado.

EJEMPLO

5.- Para desarrollar un resultado muy específico, formule un objetivo más amplio y luego añada los datos (indicadores) que demostrarán que el objetivo se ha logrado (v. los ejemplos anteriores). Razonamiento. Establecer objetivos e indicadores claros ayuda a todos a controlar los progresos del usuario.

6.- A veces los indicadores de los problemas del usuario ya han sido desarrollados en los planes de cuidados estándar. Determine cuidadosamente si tales indicadores son apropiados para el caso específico de su cliente. Razonamiento. Los planes de cuidados estándar son guías que generalmente, pero no siempre, se aplican a la situación individual del usuario. El siguente cuadro presenta los estándares de la ANA relacionados con la identificación de objetivos

Pasar de metas y criterios de resultados (intenciones) a objetivos e indicadores (resultados). Los términos metas y criterios de resuItados, y objetivos e indicadores, con frecuencia se usan como sinónimos. Sin embargo, metas y criterios de resultados suelen referirse a intenciones (p. ej., «nuestra meta es enseñar a esta persona conocimientos sobre la diabetes»), mientras que los objetivos e indicadores se refieren a los resu Itados (p. ej., «¿cómo sabremos que esta persona ha aprendido lo que necesita saber?»). Formule objetivos centrados en el cliente (resultados) y sus correspondientes indicadores para asegurarse de que mantiene su atención en el impacto de los cuidados en el cliente.

7.- Cerciórese de que los objetivos y los indicadores son medibles. Considere los siguientes cinco componentes para formular objetivos muy específicos que puedan usarse para identificar las intervenciones y controlar los progresos.

Sujeto. ¿Quién se espera que alcance el resultado (p. ej., el usuario o uno de sus progenitores)?
Verbo. ¿Qué acción debe hacer la persona para demostrar el logro del objetivo?

Condición. ¿En qué circunstancias tiene la persona que llevar a cabo la acción?

Criterios de ejecución. ¿En qué grado va a realizar la acción?

Momento para lograrlo. ¿Cuándo se espera que esa persona sea capaz de hacerlo?

Ejemplo:

    Los padres bañarán solos al recién nacido en su habitación el día 8.

8.- Use verbos mensurables (verbos que describan exactamente lo que usted espera ver u oír cuando se haya alcanzado el objetivo). Por ejemplo, suponga que desea que alguien comprenda cómo aplicar una técnica estéril y escribe como objetivo: «Comprenderá cómo usar la técnica estéril». Los expertos le dirían que «comprender» es un verbo vago y no es medible. Pregúntese: «¿Cómo puedo saber que realmente lo ha comprendido?». La única forma en que usted puede saber realmente hasta qué punto lo ha comprendido es si la persona, en este momento, es capaz de explicar o demostrar la técnica estéril. A continuación hay algunos ejemplos de verbos medibles.

9.- Considere los resultados cognitivos, psicomotores y afectivos, tal como se describe en la siguiente lista:

•  Dominio afectivo. Objetivos asociados con el cambio de actitudes, sentimientos o valores (p. ej., decidir que es necesario cambiar los hábitos alimentarios).

•  Dominio cognitivo. Objetivos relacionados con la adquisición de conocimientos o habilidades intelectuales (p. ej., aprender los signos y síntomas del shock diabético).

•  Dominio psicomotor. Objetivos que tratan del desarrollo de habilidades psicomotoras (p. ej., dominar la deambulación con muletas).

10.- Recuerde las siguientes guías.

Guías: determinación de objetivos centrados en el cliente

•  Sea realista y considere:

  • El estado físico, el pronóstico general.

  • La duración estimada de la estancia.

  • El crecimiento y desarrollo.

  • Los recursos humanos y materiales disponibles.

  • Otras terapias planificadas para el cliente.

•  Colabore con el usuario, determine los objetivos con él y con las restantes personas implicadas en los cuidados (p. ej., personas allegadas, otros cuidadores). Si los objetivos están predeterminados por un plan de cuidados estándar, informe a todos los implicados de cuáles son y busque un acuerdo sobre la posibilidad de alcanzarlos.

•  En los casos complejos, determine objetivos a corto y largo plazo. Use los objetivos a corto plazo como mojones de los objetivos a largo plazo.

•  Cerciórese de que los objetivos e indicadores son mensurables, de que describen algo que usted puede ver, oír, oler o tocar en la persona que demostrará que los objetivos se han alcanzado. Use verbos medibles, observables.

•  Cuando marque los objetivos, considere los cinco componentes (antes descritios).

•  Identifique sólo una conducta por indicador. Si tiene que escribir dos conductas, escriba dos indicadores.

Ejemplo

Relación entre objetivos y responsabilidad

    Identificar los objetivos le ayuda a determinar su responsabilidad. Mire el objetivo y pregúntese: «¿Quién es responsable de desarrollar un plan de cuidados general para lograr este objetivo?». Si la enfermera es la responsable como principal gestor del problema, entonces usted es responsable de iniciar el plan. Si no es así, usted es responsable de obtener la ayuda adecuada. El siguiente diagrama resume el proceso de toma de decisiones que sigue a la identificación de los resultados deseados.

Objetivos clínicos, funcionales y de calidad de vida

    Para aseguramos de que planificamos y evaluamos los cuidados de forma holística, los objetivos deben centrarse en el estado clínico, funcional y de calidad de vida, tal como explicamos a continuación.

    Los objetivos clínicos describen el estado esperado de ciertos problemas médicos, enfermeros o multidisciplinares en un determinado momento, tras haberse realizado el tratamiento. Reflejan si los problemas se han resuelto o no o su grado de mejora. A continuación hay algunos ejemplos de objetivos clínicos:

•  Extracción del tubo torácico al tercer día del postoperatorio.

•  Los pulmones están limpios, sin signos de infección 2 días después del ingreso.

•  Es capaz de demostrar el cuidado de la herida 3 días después de la cirugía.

    Los objetivos funcionales describen la habilidad de la persona para funcionar en relación con las actividades diarias deseadas. A continuación hay dos objetivos funcionales en diferentes momentos para una persona que ha sido sometida a una prótesis de cadera.

•  Cuatro días después de la colocación de la prótesis, al ser dado de alta a un centro de rehabilitación, el Sr. Puertos será capaz de hacer dos veces al día ejercicios de levantar las piernas rectas y de amplitud de movimientos.

•  Seis meses después de la colocación de la prótesis, el Sr. Puertos reanudará su trabajo como oficial de policía y podrá llevar a cabo su trabajo habitual (podrá subir dos o tres tramos de escaleras, hacer una persecución a pie, etc.).

    Los objetivos de calidad de vida tratan de los factores clave que afectan a la habilidad de cada persona para sentirse confortable física y espiritualmente. Sirvan como ejemplos:

•  Dice tener un buen control del dolor

•  No está deprimido

•  Patrones de sueño normales

•  Es capaz de llevar a cabo las actividades laborales y de ocio

Objetivos y planificación para el alta

    Identificar objetivos para el alta e iniciar tempranamente su planificación son indicadores de eficiencia. Con la actual reducción de las estancias hospitalarias, tiene que pensar en lo que la persona necesitará cuando se vaya a casa como parte de la valoración inicial. Con mucha frecuencia obtener el equipo y servicios necesarios para el cuidado tras el alta requiere el mismo tiempo que necesita el usuario para curarse. Los objetivos para el alta suelen escribirse en términos amplios, describiendo el grado de ayuda que es posible que la persona necesite (p. ej., «será dado de alta a su domicilio donde le cuidará su mujer y le visitará cada dos semanas la enfermera de cuidados domiciliarios»). Estas formulaciones pueden ir seguidas de indicadores que demuestren el estado deseado de diversos problemas del enfermo en el momento del alta (p. ej., ya no lleva el drenaje abdominal, demuestra el cuidado de la herida, etc.). Lo siguiente resume cómo desarrollar resultados específicos.

Formular el problema

Invertir (o controlar) el problema

Hacer una lista con los indicadores que señalarán el logro de los objetivos

Gestión de casos

La gestión de casos, que pretende reducir la duración (e incidencia) de las estancias hospitalarias mediante la identificación temprana de objetivos y el uso óptimo de los recursos, es una parte esencial de la planificación. Actualmente se espera que tanto las enfermeras hospitalarias como las de atención primaria reconozcan tempranamente a los usuarios que presentan problemas que pueden requerir recursos adicionales para lograr a tiempo los objetivos. Por ejemplo, suponga que valora a una persona a la que van a practicar una colecistectomía, pero que es parapléjica. Es probable que esta persona tenga más necesidades que una persona que puede valerse por sí misma. Considere si tiene que notificarlo pronto a la gestora de casos para asegurar una planificación completa. Recuerde la siguiente regla:
Al inicio de la fase de planificación pregúntese a sí misma: «¿Tiene esta persona algún problema de salud o incapacidad inusual que requiera un control estrecho por parte de una gestora de casos?»

Piense en esto:

Planificación para el alta antes del ingreso: buena idea. La planificación para el alta es mejor y más sencilla cuando se inicia antes del ingreso. Por ejemplo, dar unas directrices para el cuidado en el domicilio puede enseñara la persona qué esperar cuando deje el hospital antes de que se encuentre en medio de una recuperación estresante.

4.- Intervenciones Enfermer@s

    Las intervenciones enfermeras son acciones llevadas a cabo por las enfermeras para:

1. Controlar el estado de salud

2. Reducir los riesgos

3. Resolver, prevenir o manejar un problema

4. Facilitar la independencia o ayudar con las actividades de la vida diaria (baño, etc.).

5. Promover una sensación óptima de bienestar físico, psicológico y espiritual

Las intervenciones enfermeras pueden agruparse en dos categorías (McCloskey & Bulechek, 2000; ANA, 1995):

•  Intervenciones de cuidados directos. Acciones realizadas mediante interacción directa con los clientes. Los ejemplos incluyen ayudar a la persona a levantarse de la cama o hacer educación diabetológica.

•  Intervenciones de cuidados indirectos. Acciones realizadas lejos del cliente, pero en beneficio de éste o de un grupo de clientes. Estas acciones se dirigen al manejo del entorno de cuidados de la salud y la promoción de la colaboración multidisciplinar. Los ejemplos incluyen controlar los resultados de los estudios de laboratorio, trasladar al enfermo de una habitación a otra, y contactar con la trabajadora social.

    Considerar tanto las intervenciones directas como las indirectas ayuda a justificar el tiempo de las enfermeras. Si se fija únicamente en lo que la enfermera hace al cliente, pasa por alto una gran cantidad de tiempo que se dedica a otras actividades enfermeras cruciales.

Valoración: control del estado de salud

    La valoración puede planificarse específicamente para detectar o evaluar ciertos problemas o para controlar las respuestas a las intervenciones. De hecho, la valoración forma parte de todas las intervenciones. Su planificación debería reflejar la toma de conciencia de la necesidad de valorar antes de actuar para asegurarse de que la acción es segura y apropiada, de valorar mientras actúa para detectar reacciones adversas, y de valorar después de actuar para controlar la respuesta. Por ejemplo, si ayuda a una persona a levantarse de la cama, le valorará antes de hacerlo para cerciorarse de que se encuentra suficientemente bien para completar la actividad, mientras se levanta y permanece levantado le controlará para detectar reacciones adversas (p. ej., mareo), y luego determinará su respuesta cuando haya vuelto a acostarse.

Piense en esto

Receta para un desastre: saltarse las valoraciones y hacer una mala planificación. Muchas enfermeras le dirán que dedican más tiempo a valorar a las personas, simplemente para confirmar que no hay problemas, de lo que dedican a tratar problemas. Y así debe ser. Cuando usted controla cuidadosamente el estado de salud, puede detectar factores de riesgo y signos y síntomas tempranos de problemas potenciales. Puede intervenir antes de que el problema se descontrole. Controlar el estado de salud requiere tiempo, pero cuando se produce un desastre porque alguien omitió una valoración o la hizo apresuradamente, es cuando nos damos cuenta de que vale la pena cada minuto que se le dedica. Por ejemplo, en un caso, a un niño de 4 años que se recuperaba de una intervención de cadera tuvo que practicársele una intervención adicional de urgencia para aliviar un síndrome compartimental (presión sobre los vasos sanguíneos, nervios y músculos causada por una inflamación severa). Tanto las enfermeras como el hospital fueron considerados culpables de negligencia porque las evidencias presentadas en el juicio mostraron que las enfermeras no habían controlado adecuadamente el estado del niño. El hecho de que las enfermeras no hubieran identificado sus propias necesidades de aprendizaje contribuyó a la negligencia. Fueron halladas responsables de no conocer el equipo necesario para comprobar la presencia del síndrome compartimental y por desconocer dónde estaba guardado el equipo (Pirkov-Middaugh v. Gillette Children's Hospital [1991]).

Enseñanza: la clave para la capacitación del cliente

    Enseñar a los clientes sobre su estado de salud y plan terapéutico, y motivarlos para implicarse en sus cuidados, es la clave para capacitarlos para convertirse en su mejor abogado y cuidador. La enseñanza puede planificarse específicamente para reforzar los conocimientos de alguien sobre un tema específico (p. ej., educación diabetológica) o como parte de una intervención para explicar por qué se está llevando a cabo (p. ej., reforzar las razones para toser y respirar profundamente mientras ayuda a la persona a hacerlo). En cada encuentro con el usuario, busque las oportunidades para enseñarle. Puesto que la enseñanza es una habilidad compleja que incluye prestar atención a muchos factores diferentes, se sugieren las siguientes guías para ayudarle a planificar la educación sanitaria.

Guías: planificar la enseñanza

•  Valore la disponibilidad para aprender y los conocimientos previos antes de desarrollar un plan de educación sanitaria.

•  Pregunte sobre los estilos de aprendizaje preferidos (p. ej., la persona que es un «lector» puede preferir leer antes un folleto, mientras que alguien que es un «hacedor» podría querer manejar antes el equipo). Adáptese al estilo preferido del usuario en vez de al suyo propio.

•  Planifique un entorno facilitador del aprendizaje, sin interrupciones.

•  Identifique experiencias de aprendizaje positivas. Use ejemplos, simulaciones, juegos y audiovisuales.

•  Emplee términos sencillos; es fácil abrumar al usuario medio.

•  Determine conjuntamente con el cliente los objetivos de aprendizaje de modo que ambos sepan lo que debe saber y dominar (p. ej., «¿Qué le parecería si para el martes hubiese aprendido a ponerse una inyección?»).

•  Anime al usuario a formular preguntas y a expresar su comprensión de lo que se le ha explicado (p. ej., «Quisiera que hiciese todas las preguntas que se le ocurran, por insignificantes que le parezcan. No es fácil aprender algo nuevo. Es muy importante que usted lo entienda.»).

•  Planifique el ritmo de aprendizaje. No dé demasiada información a la vez; progrese al ritmo en que aprende la persona.

•  Deje tiempo para discutir los progresos (p. ej., pregunte a la persona si siente que está progresando) y para resumir lo que le ha enseñado.

•  Busque formas de incluir en la enseñanza a las personas significativas.

Asesoramiento: ayudar a las personas a hacer elecciones

    Asesorar a las personas para ayudarles a introducir en su vida los cambios necesarios o a hacer elecciones sobre sus cuidados de salud (o el cuidado de sus seres queridos) es otra importante intervención enfermera. Asesorar incluye usar técnicas de enseñanza para ayudar a las personas a adquirir los conocimientos requeridos para tomar decisiones sobre sus cuidados de salud. También incluye explorar las motivaciones y, con frecuencia, brindar soporte durante los períodos de adaptación a las nuevas circunstancias. Usando las técnicas de educación sanitaria y comunicación terapéutica, usted puede ofrecer un valioso apoyo psicosocial y espirituaL reduciendo por tanto el estrés asociado a hacer elecciones en cuestiones relacionadas con el manejo de la salud. Cuando asesore a las personas, aplique los principios éticos y fomente la autonomía. Remarque la importancia de permanecer informado, de modo que pueda tomar las mejores decisiones basándose en sus propios valores y creencias.

Consulta y derivación a otros profesionales: la piedra angular del abordaje multidisciplinar

    Hacer las consultas y derivaciones necesarias es la piedra angular de los enfoques multidisciplinares. Incluso cuando no hay necesidad de consultas o derivaciones formales, con las complejas situaciones de hoy, es muy probable que se encuentre a sí misma consultando con otros expertos de forma regular. Por ejemplo, suponga que cuida de alguien con problemas para ingerir las píldoras. Usted debería pensar: «Me pregunto si el farmacólogo sabría otra manera mejor de darle la medicación (p. ej., en forma líquida»>. Si una persona no come porque le desagrada la comida del hospital, piense en derivar este problema a la dietista de modo que pueda servírsele una comida distinta. Asegúrese de que reconoce cuándo los cuidados del usuario se beneficiarían de la consulta con una enfermera que tenga una experiencia distinta o mayor, o con otro profesional del equipo de cuidados.

Determinación de intervenciones específicas

    La determinación de intervenciones específicas requiere de usted que responda a cuatro preguntas clave:

1. ¿Qué puede hacerse para prevenir o minimizar el riesgo o las causas de este problema?

2. ¿Qué puede hacerse para minimizar el problema?

3. ¿Cómo puedo adaptar las intervenciones para lograr los objetivos esperados en esta persona en concreto?

4. ¿Qué probabilidades hay de que aparezcan respuestas adversas a las intervenciones y qué podemos hacer para reducir el riesgo y aumentar la probabilidad de respuestas beneficiosas?

Práctica segura: sopesar los riesgos y los beneficios, ser proactiva

    La práctica segura requiere de usted que sopese los riesgos y los beneficios de las intervenciones enfermeras y que sea proactiva, pensando antes de prescribir las intervenciones en cómo minimizar los riesgos y mejorar los resultados. Sopese los riesgos de causar daños frente a las probabilidades de corregir o controlar el problema. Hágase las siguientes preguntas:

1. Si prescribo esta intervención, ¿qué probabilidades hay de que se produzca la respuesta deseada?

2. ¿Qué es lo peor que podría suceder si llevo a cabo esta intervención y cómo es probable que suceda?

3. ¿Qué medidas pueden tomarse para reducir las probabilidades de causar lesiones?

4. ¿Qué pasaría con este problema si no se prescribiera ninguna intervención?

    Respondiendo a estas preguntas y considerando las posibles respuestas, usted puede sopesar los riesgos (de prescribir las intervenciones y que se produzcan efectos adversos, o de no tratar el problema) y los beneficios (la probabilidad de lograr la respuesta deseada) si realiza la intervención. Responder a estas cuatro preguntas le ayuda a seleccionar las intervenciones más seguras y a estar preparada para las reacciones adversas.

Guías: determinar las órdenes enfermeras

•  Haga una determinación actual de referencia de los signos y síntomas y factores de riesgo del problema.

•  Controle si hay órdenes médicas para intervenciones enfermeras relacionadas con el problema (p. ej., medicación, dieta, actividad, estudios diagnósticos, etc.).

•  Si usa planes estándar (p. ej., vías críticas, planes prescritos, protocolos):

  • Úselos con mentalidad crítica. Compare la situación específica de la persona con el plan estándar. Decida qué es aplicable, qué no lo es y qué falta.

  • Modifique (añada, borre, cambie) las intervenciones según esté indicado, dependiendo de los hallazgos de su valoración actual y lo que es probable que sea efectivo' para esa persona específica.

•  Identifique formas de control de las complicaciones potenciales: ¿Qué controlará? ¿Con qué frecuencia lo hará? ¿Con qué frecuencia anotará los datos de la valoración?

•  Identifique las intervenciones que previenen o minimizan las causas subyacentes o factores de riesgo del problema y que ayuden a alcanzar el resultado deseado. Por ejemplo, si tiene Riesgo de lesión relacionado con debilidad muscular crónica y marca el objetivo de demostrará una deambulación segura con el uso de un andador, ádapte las intervenciones para reflejar que la persona usará un andador (p. ej., haga que la persona camine con el andador en diversas circunstancias; como subir y bajar escaleras o ir al cuarto de baño).

•  Si no puede hacer nada sobre la causa o factores de riesgo, decida si puede hacer algo sobre el problema. Por ejemplo, si una persona está en situación terminal y tiene Ansiedad ante la muerte usted no puede hacer nada ante el hecho de que la persona va a morir, pero puede actuar sobre la ansiedad mediante el asesoramiento y la comunicación terapéutica.

•  Asegúrese de que sus intervenciones son congruentes con otras terapias (p. ej., permita un período de reposo tras la fisioterapia).

•  Considere las preferencias de la persona; individualice tanto como le sea posible.

•  Determine las razones científicas para las acciones planificadas.

•  Cree oportunidades para la enseñanza (p. ej., explicar las razones de cada actuación).

•  Consulte con otros profesionales cuando esté indicado (p. ej., médico, enfermera especialista, fisioterapeuta).

•  Antes de prescribir cualquier acción:

  • Sopese los riesgos y beneficios de realizarla.

  • Decida si está dispuesta a responsabilizarse de las respuestas a las intervenciones que prescribe.

•  Escriba órdenes específicas: recuerde «ver, hacer, enseñar, anotar» (es decir, qué observar [ver], qué hacer, qué enseñar y qué anotar). Por ejemplo, suponga que cuida a una persona sometida a cirugía abdominal y que identifica un Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con tabaquismo crónico y dolor en la incisión. Sus órdenes podrían ser:

1. Auscultar los pulmones cada 4 horas.

2. Ayudar a la persona a hacer ejercicios de tos y respiración poniendo sobre la incisión una almohada y la mano cada 4 horas.

3. Reforzar la importancia de toser y respirar profundamente.

4. Anotar los sonidos pulmonares y la cantidad de esputo una vez por turno y según necesidades.

5. Animar a la persona a aprovechar esta situación para empezar a dejar de fumar.

Qué incluir en las órdenes enfermeras

•  Fecha. El día en que escribe la orden.

•  Verbo. Acción que realizar.

•  Sujeto. Quién tiene que hacerlo.

•  Frase descriptiva. Cómo, cuándo, dónde, frecuencia, cuánto tiempo o en qué cantidad.

• Firma. Sea constante en su manera de firmar.

Asegurarse de que el plan se anota correctamente

    Las formas y métodos para anotar el plan de cuidados deberían hacerse a medida para responder a las necesidades de las enfermeras y de los clientes de cada institución. Cuando cambie de centro de trabajo, familiarícese con las políticas y estándares de cada institución para registrar el plan de cuidados: usted es responsable de asegurarse de que el plan cumple los estándares específicos de cada centro. Cerciórese de que en algún lugar de los registros del usuario se encuentran las evidencias de los cuatro componentes requeridos en el plan de cuidados (diagnósticos o problemas, resultados esperados de los cuidados, intervenciones prescritas y evaluación o notas de curso sobre las respuestas a las intervenciones).

Responsabilidades en los planes de cuidados computarizados y estándar

    Los planes de cuidados computarizados y estándar dan información abreviada, asumiendo que usted tiene los conocimientos para «rellenar las lagunas» y aplicar la información a la situación concreta de cada usuario. Por ejemplo, en la vía crítica puede poner «levantarse de la cama dos veces al día». Si la persona a la que cuida requiere un caminador para poder hacerlo, y ésta es una característica de su situación individual, usted es responsable de anotarlo en el lugar adecuado de los registros. Las políticas sobre dónde anotarlo pueden variar, pero lo importante es que se escriba en un lugar donde es probable que las enfermeras busquen las órdenes sobre la deambulación del usuario.

    Recuerde que no se trata de que los planes de cuidados piensen por usted. Lo que se pretende es que se usen como guías para los cuidados. Como enfermera, usted es responsable de:

•  Detectar cambios en el estado de salud del cliente que puedan contraindicar seguir con el plan.

•  Use su buen juico para determinar qué partes del plan son aplicables y cuáles no.

•  Reconocer qué problemas no están cubiertos por el plan y buscar otras vías para abordar los (p. ej., algunos centros tienen anexos que pueden incluirse en el registro).

•  Añada los requerimientos específicos de ese usuario (p. ej., el caminador) en el lugar apropiado.

    Los planes computarizados y estándar pueden basarse en diagnósticos médicos o en diagnósticos enfermeros. Si la persona tiene más de un problema importante, usted puede decidir usar más de un plan aplicable, o seleccionar el plan más relevante y modificarlo. Lo importante es recordar que este tipo de planes están desarrollados para problemas específicos, no para las personas, y usted debe asegurarse de que adapta cualquier plan estándar a la situación específica de la persona. Si no está segura de si deberían registrarse ciertas necesidades específicas del usuario, consulte con una enfermera más preparada.

Recuerde la siguiente regla:

    Es responsabilidad suya asegurarse de que cualquier problema, diagnóstico o factores de riesgo que es probable que impidan el progreso para el logro de los objetivos se reflejen en algún sitio del plan de cuidados. Esto puede requerir adaptar un plan estándar, añadir un plan estándar al registro o desarrollar un plan de cuidados individualizado.

Planes multidisciplinares

    Los planes multidisciplinares, en los que todas las disciplinas (medicina, dietética, etc.) trabajan con el mismo plan, son habituales hoy día. Los enfoques multidisciplinares reúnen «lo mejor de cada mundo». Sin embargo, recuerde que, como enfermera, usted es la única que está con el enfermo 8 horas al día. Usted está en la mejor posición para ser realista sobre cómo funcionará el plan en su conjunto, día a día y hora a hora. Su trabajo es centrarse en las respuestas humanas, en cómo es probable que la persona responda como un todo al plan de cuidados, y actuar como abogada del enfermo.

5.- La evaluación de la planificación

    Una vez completado el registro del plan de cuidados, dedique un tiempo a evaluar lo que ha hecho. Una planificación global de los cuidados es un proceso complicado. La evaluación temprana de lo realizado fomenta el pensamiento crítico ayudándola a detectar precozmente errores y omisiones.

Página actualizada a 01/08/2007