Tema 6: Intubación Endotraqueal



INDICACIONES:

Tratamiento de pacientes críticamente enfermos y que necesitan un soporte ventilatorio:

- Apnea (la más urgente).

- Insuficiencia respiratoria.

- Obstrucción de vías respiratorias.

- Control de la ventilación (tétanos, estados epilépticos).

- Función insuficiente de la pared torácica (S. Guillen-Barre).

- Incapacidad del paciente para proteger sus vías respiratorias debido a actividad refleja incorrecta.

MATERIAL Y TECNICA:

- Tener todo el equipo al alcance de la mano y en disposición de funcionar.

Incluye:

1.- Laringoscopios: Con palas de diversos tamaños y con sus fuentes de luz en perfecto funcionamiento.

2.- Tubos endotraqueales de distintos tamaños.

Tamaños recomendados según la edad:

EDAD

TAMAÑO

Gran Prematuros

2,0

Prematuros

2,5 - 3,0

De 0 a 6 meses

3,5

De 7 a 11 meses

4,0

De 1 a 2 años

4,0 - 4,5

De 3 a 4 años

5,0 - 5,5

De 5 a 8 años

5,5 - 6.0

 

3.- Jeringa en caso de que el tubo tenga balón.

4.- Pinza de Magill.

5.- Ambú con mascarillas de distintos tamaños.

6.- Conexiones para el tubo.

7.- Sonda conectada a toma de vacío.

8.- Una vía venosa para la administración de medicamentos (adrenalina, bicarbonato,...).

9.- Monitorización ECG.

- Inserción del tubo:

1.- Necesaria la ayuda de una persona para mantener la posición del paciente, aspirar y oxigenar,...

2.- Colocar SNG para evacuar contenido gástrico.

3.- Hiperoxigenar al paciente durante unos minutos.

4.- Colocación del paciente:

* Cabeza: Ligeramente extendida con la mandíbula proyectada hacia delante.

* En RN y lactantes la colocación de una almohadilla debajo de los hombros permitirá la extensión máxima de la cabeza y cuello.

* En niños mayores y adolescentes: En supino, con la cabeza elevada y extendida.

5.- Dar laringoscopio y despues el tubo.

6.- Preparar pinzas de Magill.

7.- Estar preparados por si es necesario presionar el cartílago Cricoides y aumentar la exposición de la laringe.

8.- Una vez colocado el tubo fijarlo a la cara con esparadrapo.

9.- Ventilar al paciente y comprobar la perfecta colocación del tubo:

a) Comprobando bilateralmente los ruidos respiratorios.

b) Ausencia de ruidos respiratorios sobre el estómago.

c) Movimientos de la pared torácica al ventilarlo.

d) Observar situación clínica del paciente.

e) Rx de tórax urgente para comprobar que el extremo del tubo está por encima de la carina.

10.- Inmovilizar la cabeza.

11.- Colocar los brazos del respirador para evitar tensión en las tubuladuras que conectan la máquina al tubo.

12.- En ocasiones es necesaria la sedación.

- Ventajas de la intubación nasotraqueal:

1.- Posición más segura del tubo en relación con la laringe y tráquea, evitando movimientos innecesarios y traumatismos sobre esas estructuras.

2.- La extubación accidental parece menos frecuente.

3.- Se evita mordeduras del tubo y reduce la posibilidad de acodaduras.

4.- Parece mejor tolerada, disminuyendo la necesidad de sedación.

- Desventajas de este tipo de intubación:

En caso de una urgencias es menos rápida y tiene más dificultad que la orotraqueal.

EXTUBACION:

Posible cuando el paciente está tolerando una ventilación no asistida por lo menos 24 horas con estabilidad de gases arteriales o una FiO2 no superior a 0,35 ó 0,40.

- Necesidades antes de la extubación:

1.- Rx de tórax.

2.- Gasometria.

3.- Hematocrito.

4.- PA sistemica y ritmo cardiaco normal.

5.- Buena diuresis.

6.- Examen neurológico normal.

7.- Ausencia de infección aguda.

8.- Estado metabólico normal. Con determinaciones de Na+, K+ ,Cl- ,Ca++ y glucosa serica.

- Preparación para la extubación:

1.- Dejar a dieta las ultimas 4 horas antes de la extubación.

2.- Disponer del equipo de reanimación.

3.- Interrumpir la administración de cualquier medicación que deprima el esfuerzo respiratorio.

4.- Preparar monitor de apnea.

- Técnica:

1.- Aspiración de secreciones en vías respiratorias.

2.- Hiperventilar al paciente manualmente.

3.- Inmovilizar la cabeza.

4.- Extraer el tubo en el punto culminante del esfuerzo inspiratorio mientras se mantiene la presión positiva con el ambú, haciéndole toser.

5.- Auscultación para comprobar que los ruidos respiratorios son iguales en ambos lados.

6.- Estar preparados para posible reintubación.

- Control despues de la extubación:

* Problemas más frecuentes que hacen necesaria la reintubación:

1. Obstrucción, generalmente secundaria al edema, o debida a secreciones viscosas.

2. Fatiga.

3. Apnea.

4. Inestabilidad cardio-pulmonar.

* Cuidados:

1. Observación estricta del paciente durante al menos 24 horas.

2. Evitar liquidos orales durante un mínimo de 4 horas, por el cierre incompleto de la Glotis durante el periodo postintubación inmediato.

3. Suspender cualquier medicación sedante.

4. Determinaciones de gases y pH arteriales de 30 a 60 minutos despues de la extubación.

5. Rx de tórax despues de 12 ó 24 horas.

6. Fisioterapia respiratoria.

COMPLICACIONES DE LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL:

A. Inmediatas: la mayoría se presenta durante la intubación:

- Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe...

- Introducción de secreciones contaminadas en el árbol traqueo-bronquial.

- Neumotorax por barotrauma.

- Espasmo laríngeo, broncoespasmo...

- Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo.

- Disfagia y aspiración postextubación.

- Perforaciones traqueoesofagicas.

- Autoextubación.

B. Tardías:

- Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales.

- Ulceraciones.

- Anillos laríngeos.

- Condritis laríngea (estenosis).

- Traqueomalácia (estenosis).

* Factores que permiten identificar un paciente de riesgo:

1. Intubación traumática.

2. Tubo endotraqueal grande.

3. Larga duración de la intubación.

4. Cuidados inadecuados del paciente, con técnica de aspiración traumática o poco frecuente o no inserción de gases humidificados.

5. Infección.

6. Enfermedad sistemica subyacente.


 Actualizado a día: 05/04/12