Tema 7: Ventilación mecánica



El objetivo de la ventilación mecánica, es el de llevar un cierto volumen de gas a los pulmones, para que en los alveolos se produzca el intercambio gaseoso.

Para poder sustituir la función respiratoria con aparatos mecánicos; se requiere la generación de una fuerza que supla la fase activa del ciclo respiratorio. una vez generada la fuerza necesaria, para que la inspiración se lleve a cabo, debe establecerse el mecanismo de ciclado que permita realizar cada una de las fases del ciclo ventilatorio; es decir, obtener las condiciones para que se inicie la inspiración, regular cuando debe terminar esta y facilitar que se realice la expiración.

TIPOS DE RESPIRADORES DISPONIBLES.

A) Respiradores ciclados por presión.-

Son aquellos en los cuales se dispone un control en el que se regula la cantidad de presión que una vez alcanzada va a dar inicio a la fase expiratoria.

La mayoría de ellos vienen calibrados en cm de H2O, para establecer la duración de la fase inspiratoria se utiliza el control de flujo inspiratorio el cual viene regulado en litros/minuto, teniendo en cuenta que esta no debe ser de mas duración que la fase expiratoria.

El volumen expirado lo conoceremos conectando un expirometro en la válvula expiratoria.

B) Respiradores ciclados por tiempo.-

En este tipo de ventiladores, el paso de la inspiración a la expiración esta determinado por el mando que regula la duración del tiempo inspiratorio. El funcionamiento de este es independiente, de la presión o volumen alcanzado y su manejo se lleva a cabo conjuntamente con los controles de flujo y limite de la presión inspiratoria. A un tiempo inspiratorio fijo, un aumento de flujo inspiratorio causaría un aumento del volumen corriente e viceversa. Al limitar la presión inspiratoria en un ventilador ciclado por tiempo, en el momento que alcanzase este limite de presión no se suministrará mas volumen al paciente, pero el ciclado a expiración solo se hará cuando se alcanza el T.I. prefijado.

C) Ventiladores ciclados por volumen.-

En estos equipos el factor determinante del paso de inspiración a expiración es el volumen prefijado. Este control de volumen inspiratorio a su vez está relacionado con el regulador de flujo inspiratorio, el cual funciona de manera similar al de los ventiladores ciclador por presión.

En unos se permite el inicio de la fase expiratoria una vez alcanzada la presión limite. En otros no se produce el ciclaje sino que se escapa el exceso de volumen corriente que está ocasionando la sobrepresión; de esta forma el

ciclado se produce al alcanzarse el T.I. que tenia establecido previamente.

Documento en PDF de Oxigenación y Ventilación Asistida en Neonatología

MANDOS COMUNES DE LOS RESPIRADORES.

Controlada: Es el modo de ventilación mecánica en el cual el paciente no tiene un papel activo en el ciclo ventilatorio.

La maquina inicia la inspiración, proporciona la energía para esta y determina la frecuencia de ventilación y el volumen total. La ventaja de este método es la de conocer la magnitud de la asistencia proporcionada al paciente. Es particularmente útil en pacientes críticamente enfermos, que no disponen de la capacidad de iniciar espontáneamente la respiración.

Asistida: Es el modo de ventilación mecánica en el cual el ventilador comienza la inspiración en respuesta de un esfuerzo inspiratorio iniciado por el paciente; en este método de ventilación es importantísimo, el mando de control de "sensibilidad inspiratoria" o TRIGGER; no recomendándose niveles de sensibilidad no muy altos, ya que ocasionan angustia al paciente por un aumento del trabajo inspiratorio con el consiguiente incremento en el consumo de oxigeno del paciente.

Asistida-Controlada: Es el modo de ventilación mecánica en el cual el paciente recibe un numero indispensable de respiraciones, a un volumen, presión y frecuencia determinados, pudiendo iniciar intermitentemente su propio esfuerzo inspiratorio y recibir el volumen o presión establecidos.

Ventilación mandatoria intermitente IMV: En la cual el paciente respira por si mismo y a intervalos determinados se le proporciona una respiración forzada mediante el respirador, esta respiración es completamente independiente del patrón ventilatorio del paciente y puede ser determinado por un limite preestablecido de presión o de volumen.

CPAP: El paciente respira por si mismo, con una fracción de oxigeno inspirado preestablecido y con posibilidad de mantener una presión positiva intratoracica permanentemente.

MANDOS QUE REGULAN LA FASE INSPIRATORIA.

En algunos aparatos la inspiración puede a su vez puede tener dos fases: una fase activa en la cual el ventilador suministra el flujo y otra positiva en la cual el gas permanece dentro de los pulmones sin permitir mas entrada o salida de gas.

La fase activa de la inspiración es regulado por el control de flujo inspiratorio, si el flujo es alto se creará mucha turbulencia, se producirá una hipoventilación de las áreas con problemas obstructivos y una excesiva presión en la vías aéreas.

Son preferibles flujos mas lentos; ya que este problema seria menor. Hay que recordar la importancia de mantener la relación I/E de 1:2 aproximadamente.

En algunos equipos cabe la posibilidad de modificar el flujo inspiratorio de forma que pueda acelerarse o retardarse en algún momento de la fase inspiratoria activa.

La fase inspiratoria pasiva se regula con la pausa inspiratoria, teniendo como objetivo principal, la redistribución del gas de las áreas hiperventiladas a las áreas parcialmente hipoventiladas

MANDOS QUE REGULAN LA FASE ESPIRATORIA.

En los ventiladores ciclados por tiempo y algunos ciclados por presión se realizará mediante el mando T.ex, este nos permitirá establecer la Fr. resp. en el paciente; posteriormente escogemos el T. ins. guardando una relación I/E de 1:2 por lo que la duración de la fase espiratoria será la diferencia entre la duración total del ciclo respiratorio y la de la fase de inspiración.

La salida de aire de los pulmones se hace de una manera rápida. En algunos equipos se disponen de mandos por medio de los cuales podemos el vaciamiento rápido de los pulmones mediante una resistencia respiratoria.

Normalmente la fase espiratoria tiene dos fases: una de vaciado rápido, de corta duración, y otra fase de mayor duración durante la cual la presión pulmonar es 0. Todos los equipos de ventilación mecánica disponen de un mando que permiten una vez hecha la fase de vaciado rápido, que la presión intratorácica permanezca por encima de 0 (PEEP).

SISTEMAS DE ALARMA.

Estos permiten la seguridad y la vigilancia del correcto funcionamiento del ventilador.

Presión de la vía aérea.

1) Presión alta: Para no sobrepasar la PIP que se ha prefijado.

2) Presión baja: Actúa cuando no se supera de forma continuada un valor determinado de presión en la vía aérea y es equivalente en desconexiones y fugas.

Volumen espirado.

Actúa cuando se superan los limites prefijados de volumen en litros/minuto.

Concentración de oxigeno.

Para controlar la FiO2 de la mezcla de gas inspirado.

Frecuencia respiratoria.

Las alarmas que se fundamentan en está medida son las de alta frecuencia y las de apnea.

Alimentación.

Se acciona al existir un fallo en la red eléctrica o en la afluencia de gases.

Las alarmas deben de ser acústicas y luminosas.

PARAMETROS DE PARTIDA PARA LA VENTILACION MECANICA.

Antes de decidir con que parámetros se incia la ventilación de un paciente, hay que asegurarse que el respirador está correctamente montado y comprobado su funcionamiento.

Es importante el modo en que iniciaremos el soporte ventilatorio.

Los parámetros básicos que debemos regular son: el volumen circulante (VT) y la frecuencia respiratoria; la elección del valor concreto de estos parámetros se puede realizar en función de: la edad, talla, peso y sexo de los pacientes. Un parámetro relacionado con los anteriores es el flujo inspiratorio que estará determinado por el VT y Fr. o a la viceversa. FiO2, el valor de partida puede estar en relación a una situación gasométrica previa o a un valor aleatorio que decidamos.

La relación I/E está en parte dada por la decisión de la frecuencia respiratoria y el flujo determinados anteriormente.

FUNCION DE LA ENFERMERO/A ANTE EL NIÑO CON VENTILACION MECANICA

El control y la vigilancia se centrarán en tres puntos:

1.- El niño.

2.- Monitorización.

3.- Aparataje.

Vigilancia sobre el niño.

1) La adaptación del respirador es fundamental para que la ventilación del niño sea adecuada. Si el respirador está en modalidad controlada comprobaremos que la frecuencia coincida con las programadas observándose la respiración tranquila y rítmica. Si el respirador está en otra modalidad vigilaremos taquipnea y síntomas de agotamiento.

2) Coloración de la piel y mucosas.

La cual nos informará de la buena ventilación y de una buena oxigenación.

3) Movimientos del tórax y auscultación.

Observando la profundidad de los movimientos torácicos así como la asimetría de ambos hemitorax. Comprobar mediante la auscultación la correcta ventilación de ambos campos pulmonares y observando la presencia de secreciones.

4) Permeabilidad del tubo endotraqueal.

Vigilar la adecuada humidificación, realizar aspiraciones frecuentes, valorando el paso de la sonda de aspiración, viendo si existe o no existe dificultad.

5) Cambios clínicos bruscos.

a.- Cianósis.

b.- Desadaptación.

c.- Taquicardia.

d.- Bradicardia.

Estos síntomas pueden ser indicativos de:

- Neumotorax.

- Neumomediastino.

- Atelectasia.

- Obstrucción brusca del tubo.

- Intubación bronquio derecho.

Vigilancia sobre la monitorización.

a) Frecuencia cardiaca: Taquicardia o bradicardia.

La frecuencia cardiaca en un RN es de 130 a 150 L/min., en un lactante es de 120 a 140 L/min., entre 6-12 meses de 110 a 130 L/min. y de 1 a 3 años de 90 a 110 L/min.

b) Frecuencia respiratoria.

Dependiendo la vigilancia de este parámetro de la modalidad en que se encuentre. La frecuencia respiratoria del RN es de 40 r.p.m., lactantes de 30 r.p.m. y preescolares de 20 r.p.m.

c) Temperatura diferencial.

No debe de ser superior de 2 a 5 ºC.

d) Vigilar arritmias.

Extrasistoles, bloqueos, fibrilaciones, etc... Así como cambios anormales en el trazado ECG.

e) Presión arterial.

Ya que su disminución puede ir asociada a técnicas de ventilación que incrementan la presión intratoracica media, haciendo que disminuya el retorno venoso y caída del volumen minuto (Gasto Cardiaco).

f) Presión venosa central.

En el caso de estar monitorizada puede darnos idea de la influencia de la ventilación mecánica sobre la hemodinámica. Su aumento se observa en técnicas de ventilación, ya que al aumentar la presión intratoracica, disminuye el retorno venoso aumentándose su valor en 1-2 cc de agua (valor normal de 4-8 cc de agua).

g) Diuresis.

Su vigilancia es importante, pues con la ventilación mecánica hay tendencia a retener agua por aumento de la hormona antidiuretica (ADH). Su valor normal es de 1 cc/Kg/hora.

h) Gasometria.

Esta nos informará de la adecuada oxigenación-ventilación.

Vigilancia sobre el aparato.

A) Respirador.

a) Preparación y correcta conexión de los tubos del respirador.

b) Alarmas:

b-1. De alta presión:

- El niño tose o está desadaptado.

- Existen secreciones.

- Hay agua en los tubos.

- El tubo endotraqueal está obstruido.

- Existe algún tubo acodado.

b-2. De baja presión:

- Desconexión de algún tubo del respirador.

- Desconexión del tubo endotraqueal.

- Fugas de los sistemas.

B) Mezclador.

Control de la FiO2 (esta en la fracción inspirada de O2 ) vigilando en la FiO2 programada en la grafica respiratoria sea la que el niño esta respirando.

Debe procurarse no mantener la FiO2 en valores superiores a 0,4 más de 24 horas, para evitar complicaciones como broncodisplasia pulmonar, fibroplasia retrolental.


 Actualizado a día: 05/04/12