Tema 12: Deshidratación



Se denomina así a aquellas situaciones clínicas en las que las perdidas de líquidos y electrolitos superan el gasto corriente.

El estado mas corriente de deshidratación en pediatría es debido a las gastroenteritis agudas.

La determinación del grado de deshidratación se basa principalmente en la clínica. La estimación clínica indica el tanto por ciento de disminución del peso corporal debido a la perdida aguda de agua. Ej: Una deshidratación del 5% indica que se ha perdido el 5% del peso corporal, por perdida aguda de líquidos.

Según el grado de deshidratación se dividen en:

1. Deshidratación leve: Déficit del 5%.

- Signos clínicos: Caracterizados por la perdida de liquido intersticial.

* Escasa temperatura cutánea.

* Fontanelas hundidas.

* Ojos hundidos.

* Sequedad de mucosas.

Estos cambios no reflejan un compromiso hemodinámico importante; sin embargo, cuando hay perdidas continuas importantes con incapacidad para tomar el liquido adecuado por via oral, estos signos indican un déficit progresivo y es necesaria la fluidoterápia.

2. Déficit del 5% al 10%.

Existen signos clínicos de déficit intersticial mas signos clínicos de déficit de liquido intravascular:

* Letárgia.

* Taquicardia.

* Presión arterial baja.

* Disminución de la diuresis.

Todo esto refleja un compromiso hemodinámico importante.

3. Déficit del 10% al 15%.

Están presentes todos los signos de depleción de los espacios intersticial e intravascular, además de signos como: palidez, flaccidez, pulso rápido y débil, hipotensión y oliguria, que indican colapso intravascular y shock.

CLASIFICACION.

El tipo de deshidratación está determinado por la concentración sérica de sodio, que indirectamente refleja la osmolaridad.

1. Deshidratación isotónica (la más común).

Se produce cuando en la perdida aguda de líquidos la concentración de liquido intercelular (LIC) es proporcional a la concentración del liquido extracelular (LEC).

El sodio sérico es de 130 a 150 meq/l.

Debido a que no se crean gradientes osmolar entre el LIC y el LEC habrá un mínimo desplazamiento de liquido y por tanto la incidencia baja de shock, a menos que el grado de deshidratación sea muy importante.

En este caso el déficit estimado de líquidos puede reemplazarse en las primeras 24 horas de tratamiento.

2. Deshidratación hipotónica.

El sodio sérico es inferior a 130 meq/l.

Hay perdida de líquidos y electrolitos, como ocurre en las gastroenteritis y tan solo se reemplaza el agua.

También aparece cuando las perdidas de sodio son mayores que las de agua, pudiéndiendose desarrollar también en niños con otros tipos de trastornos crónicos perdedores de sal (fibrosis quísticas, síndrome adrenogenital perdedor de sal y enfermedad renal que hay perdida de sal).

Además de la perdida de liquido en el espacio extracelular, la hipotónicidad o hipoosmolaridad del LEC como resultado de la perdida excesiva de electrolitos, promueve un movimiento de agua del LEC al LIC. Dando lugar a una concentración aun mayor del LEC y por tanto una mayor incidencia de shock.

En este caso se tratará el shock primero y después se reemplazará el déficit en las primeras 24 horas de tratamiento.

3. Deshidratación hipertónica.

Definida por un sodio sérico superior a 150 meq/l.

Aparece cuando las perdidas de agua corporal superan a las perdidas de sal.

Se da mas frecuente en niños con gastroenteritis a las que se administran soluciones orales con alta concentración de sal.

La hipertónicidad o hiperosmolaridad del LEC da lugar a un movimiento de agua desde el LIC al LEC.

La consiguiente deshidratación intracelular produce una textura pastosa típica de la piel.

En los casos graves de esta deshidratación, la deshidratación intracelular y la acidosis metabólica asociada, puede producir una lesión cerebral como secuela importante.

La diabetes insípida y la diabetes insípida nefrogénica puede presentarse como una deshidratación hipertónica.

Hay que evitar la rápida corrección de la hipernatrémia.

La repleción rápida de líquidos puede forzar una rápida reexpansión de la células y producir convulsiones durante la fluidoterápia correctora.

Si existe shock habrá que tratarlo primero. Una vez restaurada la circulación, comienza la fase de reemplazamiento del déficit; que deberá ser reemplazado lentamente, incluso en unas 48 horas o 72 horas.

En las primeras 24 horas hay que dar líquidos de mantenimiento mas la mitad de déficit calculado.

En este tipo de deshidratación es frecuente la hipocalcemia que se cree que esta asociada a la perdida de potasio y al déficit total de potasio corporal. Si el calcio sérico total es de 7 mg/dl o menor se puede añadir 1 ampolla de Gluconato cálcico al 10% a cada 500 ml de liquido de venoclisis. No llevando bicarbonato porque podría precipitar.

En estos casos el liquido de venoclisis debe tener una base de lactato. Con un liquido base de bicarbonato, habrá que utilizar otra via para el calcio.

Para la acidosis grave es necesaria la terapéutica con bicarbonato, pudiendo añadir bicarbonato sodico a la terapéutica de reemplazamiento.

El sodio administrado como como bicarbonato sodico (NaHCO3) debe ser incluido en los cálculos de reposición del sodio.

TRATAMIENTO.

a) Primera fase:

* Tratamiento del shock, si existe:

- Restaurar el volumen plasmático para alcanzar un adecuado gasto cardiaco y una buena perfusión orgánica.

Ya estabilizada la circulación:

b) Segunda fase:

* Corrección del déficit con el aporte de líquidos de mantenimiento.

1. Extracción de sangre para la determinación de electrolitos, BUN (Nitrogeno uréico), recuento sanguíneo completo, hemocultivos y otros estudios indicados indicados clinicamente.

Comenzar con la administración de líquidos por via intravenosa.

2. Si hay shock clínico o este es inminente, empezar la venoclisis de salino isotónico o Ringer Lactato a 20 ml/g durante 1 hora. Si no se ha corregido en una hora, repetir la misma infusión de volumen.

3. Calcular las necesidades de mantenimiento de líquidos y el déficit estimado, basado en la valoración clínica y en la determinación de electrolitos. La suma del mantenimiento y del déficit será la cantidad de liquido a perfundir en las primeras 24 horas excepto en la deshidratación hipertónica, en la que el mantenimiento más la mitad del déficit es la cantidad que se dará en las primeras 24 horas.

4. Dar la mitad en todos los líquidos calculados durante las primeras 8 horas, una cuarta parte durante las segundas 8 horas y otra cuarta parte durante las terceras.

5. Añadir cloruro potásico a la perfusión cuando se haya establecido que la función renal es normal.

6. Si la acidosis es grave (bicarbonato plasmático inferior a 10 meq/l) añadir bicarbonato sodico a la solución a razón de 1 meq/Kg, hará aumentar el bicarbonato sérico en 2 meq/l.


 Actualizado a día: 05/04/12