Tema 15: Quemaduras



CONCEPTO.

Aldrich define la quemadura como "una pérdida de sustancia corporal por coagulación y destrucción de los tejidos, ocasionada por alteraciones térmicas que comprenden, calor, frío, radiaciones, electricidad y productos químicos".

 

Desde el punto de vista de la nomenclatura se han establecido diferencias. Así tenemos que se llama:

- Escaldaduras.- Cuando son lesiones producidas por líquidos hirvientes.

- Corrosiones.- Si son producidas por productos químicos.

- Q. eléctricas.- Si son producidas por electricidad.

- Radionecrosis.- Si son producidas por radiaciones ionizantes.

- Congelaciones.- Si son producidas por frió.

- Q. por fuego o por contacto con chapa caliente.

FRECUENCIA Y ETIOLOGIA.

La frecuencia de la quemadura es progresiva desde el período neonatal hasta el tercer año de vida y con mayor preponderancia entre el segundo y tercero.

En el periodo neonatal son quemaduras yatrogénicas (hospitalarias) y descuidos maternales. Entre los dos y tres años son debidas a las peculiaridades psicológicas características del niño (curiosidad ante el mundo que le rodea, afán de imitar a los mayores, etc...).

Según con la frecuencia que se presentan, encontramos:

1.- Quemaduras por líquidos calientes.

2.- Contacto con superficies metálicas calientes.

3.- Lesiones por llama o fuego.

4.- Quemaduras eléctricas.

Su incidencia real está disminuyendo, debido a una progresiva educación social, en temas de seguridad infantil y mejores técnicas de fabricación de los materiales eléctricos.

ANATOMOFISIOLOGIA.

1º Alteraciones locales.

Las quemaduras las podemos dividir en cuatro grados:

a) Primer Grado.

Corresponden al eritema simple o cutáneo que produce una inflamación superficial de la piel. Está caracterizado por una vosodilatación cutánea con tumefacción y diapedesis.

b) Segundo Grado.

Se pueden dividir en quemaduras superficiales y quemaduras profundas:

- Superficiales. Se caracteriza por la formación de "flictenas" que desprende la epidermis entre las capas córnea y Malpighio. El liquido que contienen esas flictenas es plasma exudado, cuya perdida explica la mayoría de los fenómenos del shock observados en este tipo de lesión. El fondo de las flictenas está formado por el cuerpo capilar del dermis puesto al desnudo, aunque las formaciones epidérmicas intradérmicas como son las glándulas sudoríparas, y folículos pilosebáceos están aun intactos. Estas formaciones intradérmicas constituyen un semillero de islotes dermoepidermicos, que si no se pierden por infecciones secundarias a la lesión primitiva, aseguraran la rápida cicatrización de las lesiones por confluencia de las mismas.

- Profundas. En apariencia, idéntico a las superficiales ya que también se forman flictenas.

Desde el punto de vista anatomopatológico se halla mas próximo al tercer grado, ya que existe una destrucción epidérmica total y dérmica parcial, las capas profundas se encuentran afectadas y también parte de las inclusiones epidérmicas. En los casos favorables en los que la dermis sigue siendo viable, estos pocos islotes epidérmicos que representan las porciones profundas de los folículos pilosos y de las glándulas sebáceas pueden asegurar también la epitelización por proliferación confluente.

c) Tercer Grado.

Se caracteriza por una afectación de la piel con perdida de la epidermis y dermis. Todo el expresor de la piel se va transformar en una escara, tras cuya eliminación espontanea o quirúrgica, la cicatrización solo puede producirse desde la periferia al centro, y como es lógico con una lentitud desesperante. La quemadura se transforma entonces en una amplia herida abierta, con una inevitable infección y perdida de líquidos que le confieren su gravedad.

d) Cuarto Grado.

También llamado carbonización y que se caracteriza por la necrosis de los tejidos profundos: adiposo, muscular y óseo.

2º Alteraciones generales.

El shock causado por quemaduras se distingue de otras formas de shock por ciertas características. Una quemadura determina una salida de liquido de la circulación sanguínea, una perdida transcutanea de energía disipada en forma de calor y una perdida de agua, además de ofrecer una entrada a la infección, con el consiguiente riesgo de sepsis. Todo ello conduce a iniciar el tratamiento de un síndrome por quemadura, caracterizado por graves alteraciones de la homeostasis, y de las funciones cardiovasculares, pulmonares, hepáticas y renales que, con frecuencia, conducen a un estado incompatible con la vida.

TRATAMIENTO GENERAL.

Resulta difícil dar reglas concretas, pero se pueden considerar que unas quemaduras de un 10 % en un niño menor de 1 año, o del 15 % en todos los demás, se debe considerar como grave y por tanto precisarán ingreso.

Asimismo también será ingresados los quemados en la que la extensión de la quemadura sea inferior a un 10 %, pero de un tercer grado y afectando a regiones que nos hagan sospechar van a precisar un tratamiento quirúrgico precoz, con el fin de evitar secuelas estéticas o funcionales.

Sistemática de la atención del niño quemado.

A) Si el niño presenta signos de shock, se procederá a una reanimación inmediata:

1. Comprobar la permeabilidad de las vías respiratorias, especialmente en quemados por llama, gases tóxicos y lesiones de la cara o en el cuello.

2. Establecer una buena vía de perfusión, que generalmente es una vena periférica, canalizada con un calibre suficiente para poder permitir el paso de plasma o sangre (como mínimo un nº 21).

En su defecto se realizará una venotomía, si es posible en la safena interna a nivel del maléolo tibial.

En los casos muy graves que precisen de PVC, canalizaremos a través del cayado de la v. safena, con un catéter de Xilastic, situado en la v. cava inferior por encima de las renales.

- Aprovecha dicha punción obteniendo sangre necesaria para analítica de urgencias (iones, pH y gases, osmolaridad en sangre y glucosa).

Comenzar la reposición con Ringer Lactato, en tanto se haga el calculo exacto a 20 ml/Kg/hora.

3. Sonda vesical para el control de la diuresis y obtener la osmolaridad en orina.

4. Sonda nasogástrica si precisa, pues sabemos que en todo quemado se produce en mayor o menor grado "dilatación gástrica aguda", que puede dar lugar a vómitos y aspiraciones de contenido gástrico concomitantes.

5. En quemaduras de cara y cuello que no precisen intubación, se instalará carpa con aparato humidificador o ultrasónicos.

6. Sedación, si precisa, especialmente en la primeras 24 ó 48 horas (Cibalgina, Nolotil, dolantina, esta ultima a 1-2 mgr/Kg por vía IM o 0,5-1 mgr/kgr IV).

7. Profilaxis antitetánica, que realizaremos siguiendo las siguiente normas:

* Pacientes no vacunados:

+ Vacuna con Toxoide puro 0,5 ml.

+ Gammaglobulina antitetánica 250 UI en quemados menores de 3 años.

+ En pacientes mayores de 3 años 500 UI.

* Pacientes vacunados:

+ No precisan tratamiento los que hace menos de un año recibieron la ultima dosis.

+ Vacunación con dosis de 0,5 ml. aquellos cuya ultima dosis dada de uno a cinco años.

+ Con mas de cinco años de la ultima dosis se debe tratar como los pacientes "no vacunados".

+ Como también "no vacunados" a los grandes quemados y a los dudosamente vacunados.

B) Si el enfermo no presenta signos de shock, en el mismo cuarto de curas se realizará los cuidados locales de la quemadura y a continuación los puntos 2,3,4,5,6 y 7, reseñados en la reanimación inmediata.

TRATAMIENTO LOCAL.

Si al ingreso el niño quemado está en mal estado general, los cuidados locales se deben posponer hasta que se haya logrado una reanimación satisfactoria.

La finalidad de este tratamiento es evitar la contaminación y lograr una herida limpia que favorezca la cicatrización o formación de un lecho apropiado para un posterior tratamiento quirúrgico.

Todas las personas que estén en contacto con el enfermo, deben usar, mascarilla, bata, gorro y guantes.

Una vez recuperado el enfermo o si al ingreso tiene buen estado general, se le pasará a la sala de curas, donde se procederá a la limpieza de las quemaduras.

La temperatura de la sala será de 26º-27º evitando las corrientes de aire, pues aumentará las molestias (favorecen la evaporación y, por consiguiente, cambios de temperatura en el enfermo).

La temperatura del agua del baño estará a 37º, como norma general, se añade solución de Armil al 1 % al agua del baño.

Si las zonas quemadas estuvieran muy sucias, con grasas, pomadas, etc., se limpiarán con jabón neutro, aplicándolo con una compresa de gas suave.

Se eliminarán todos los restos tisulares y las capas desprendidas de epidermis; se abrirán las ampollas y con unas tijeras estériles se cortará el epitelio, desvitalizado para evitar proliferación de bacterias.

Las ampollas de las palmas de las manos pueden conservarse intactas, pues tienen una capa gruesa y difícilmente se rompen antes de que ocurra la epitelización.

Una vez eliminados los tejidos desvitalizados se lavan de nuevo con suavidad, y a continuación se le dan toques con Betadine y se decide el tratamiento a seguir en días sucesivos; en días sucesivos se hace:

a) Cura explosiva.

Se deja la herida sin apósito, manteniéndola limpia. La limpieza se hace suave con compresa de gasa cada 8 horas, con suero salino o solución de Armil y, a continuación, toques con Betadine.

b) Cura oclusiva.

Consiste en recubrir la quemadura con apósito y vendajes adecuados, previa limpieza de la quemadura en el baño.

El apósito estará formado:

- Compresa de gasa.

- Capa de algodón absorbente.

- Venda elástica o de algodón.

- Malla elástica.

Compresa impregnada en Furacín, Positón debe sobrepasar en varios cm los limites de la quemadura.

También se usan, pero con poca frecuencia, los apósitos biológicos de piel de cerdo liofilizada.

El vendaje se aplicará de manera que ejerza una presión uniforme para evitar que se desplace, haga compresión excesiva y sea funcional:

- Las rodillas estará en extensión.

- El pie en flexión de 90º (para evitar contractura del tendón de Aquiles).

- Axila y brazo en abducción de 90º.

- La muñeca en dorsiflexión.

- Flexión de las articulaciones metacarpofalángicas.

- Dedos de la mano, separados, conservando el espacio interdigital, en especial, entre los dedos índice y pulgar.

El apósito inicial puede conservarse durante 3 ó 4 días, si este no se ha manchado por excesivo exudado de la quemadura.

Este cambio se hará quitando el vendaje con las tijeras, la compresa si estuviera adherida se retirara una vez metido el niño en el baño, desprendiéndose mejor, sin cursar dolor ni lesión en los tejidos viables.

Una vez retirado el apósito se procede a la limpieza, que debe hacerse con la mayor suavidad.

La retirada de estos apósitos suele causar molestias y ligero dolor que no precisa analgesia.

CAMBIOS DE POSICION.

Se efectuaran frecuentemente para evitar úlceras por decúbito y anquilosis.

CONTROL BACTERIOLOGICO.

Al ingreso se realizará:

- Frotis nasal.

- Frotis ótico.

- Frotis faríngeo.

- Frotis quemadura.

En días sucesivos se harán frotis de la quemadura, coincidiendo con la cura.

- Urocultivos, al retirar la sonda vesical y al día siguiente.

- Hemocultivo siempre que haya un pico febril.


 Actualizado a día: 05/04/12