Tema 17: Manejo del paciente pediátrico con TCE



A) Valoración inicial y clasificación.

La clasificación es difícil, por la posibilidad de que se produzcan cambios muy rápidos en la situación clínica. De aquí, que una regla de oro en el manejo de los T.C.E. sea, la OBSERVACION CLINICA.

1) T.C.E. sin pérdida de conciencia inmediata.

2) T.C.E. con pérdida de conciencia de breve duración (minutos).

3) T.C.E. con pérdida de conciencia de duración intermedia (varias horas).

4) T.C.E. severo: pérdida de conciencia > 6 horas y Glasgow < 8.

Escala de Glasgow

Apertura de ojos:

 

[1,4]

 

Espontánea

4

 

En respuesta a la voz

3

 

En respuesta al dolor

2

 

Ninguna

1

Respuesta verbal:

 

[1,5]

 

Orientado

5

 

Confuso

4

 

Palabras incoordinadas

3

 

Sonidos incomprensibles

2

 

Ninguna

1

Respuesta motora:

 

[1,6]

 

Obedece órdenes

6

 

Localiza el dolor

5

 

Retirada al dolor

4

 

Flexión al dolor

3

 

Extensión al dolor

2

 

Ninguna

1

Total:

 

[3,15]

Escala de Raimondi (para el coma en lactantes)

Respuesta ocular:  

[1,4]

  Persigue con la mirada

4

  Músculos extraoculares (MEO) intactos. Pupilas reactivas

3

  Pupilas fijas y MEO afectados

2

  P. fijas y MEO paralizados

1

Respuesta verbal:  

[1,3]

  Llora

3

  Respiración espontánea

2

  Apnea

1

Respuesta motora:  

[1,4]

  Flexiona y extiende

4

  Alejamiento del dolor

3

  Hipertonía

2

  Flaccidez

1

Total:

 

[3,11]

1- T.C.E. sin pérdida inmediata de la conciencia:

ü Si situación neurológica normal: alta.

ü Debe realizarse radiografía de cráneo si:

a) Mecanismo traumático importante.

b) Palpación debajo de la herida de hematoma, fractura o hundimiento.

c) Si se trata de un lactante.

ü Si la radiografía de cráneo es normal: alta a domicilio aconsejando dieta líquida o blanda, por la posibilidad de aparición de vómitos, vigilando, en cualquier caso, la evolución.

ü Si vómitos de repetición, observación, durante al menos, 6 horas.

ü Si se observa alguna lesión ósea en la radiografía: observación durante 24 horas.

2- T.C.E. con pérdida de conciencia de breve duración (minutos).

ü Se habla de "conmoción cerebral" y se trataría de una lesión cerebral difusa, de carácter temporal, sin sustrato anatomopatológico y con T.A.C. normal, si se practicase.

Cursa con amnesia y son frecuentes los vómitos y cierta somnolencia, pero conservando siempre la orientación y el lenguaje.

ü Es obligada la práctica de radiografía de cráneo:

a) No lesión en Rx de cráneo:

- Observación durante 6-8 horas.

- Dieta absoluta. Perfusión I.V.

- Si evolución favorable: alta, aconsejando dieta líquida o blanda, así como, vigilancia del nivel de conciencia.

b) Si hay lesión en Rx de cráneo:

- Ingreso, durante un mínimo de 24 horas.

- Dieta absoluta, no menos de 8 horas.

- Perfusión parenteral.

ü Vigilar la aparición típica en la infancia, del síndrome de "conmoción cerebral infantil" (pérdida de conciencia retardada), para no confundir con el intervalo libre de una lesión expansiva. Aparece tras 1-2 horas del T.C.E. y cursa con: aspecto de enfermedad, palidez, vómitos y cierta letargia. Se tratará como el resto de las conmociones cerebrales.

3 y 4- T.C.E. con pérdida de conciencia de duración intermedia y T.C.E. severo: INGRESO EN U.C.I.P.

B) Indicaciones de ingreso en U.C.I. en el T.C.E. del niño.

1) Presencia de crisis convulsivas focales o generalizadas

2) T.C.E. con pérdida de conciencia de duración intermedia (varias horas).

3) T.C.E. severo con pérdida de conciencia > 6 horas y Glasgow < 8 puntos.

4) T.C.E. abierto o con hundimiento.

5) Todos los casos cuya evolución empeora hasta el coma.

C) Tratamiento general.

1) Elevar la cabeza a 30 grados, evitando la lateralización.

2) Sonda nasogástrica abierta.

3) Monitorización hemodinámica:

- Mantener la T.A. media entre 60 y 100 mm Hg.

- Mantener P.V.C. entre 5 y 15 cm. de H20.

- Mantener diuresis > 0,15 c.c./Kg/h.

- Mantener osmolaridad plasmática entre 290 y 310 mOsm.

4) Restricción de líquidos a 2/3 de necesidades básales, usando suero glucosado al 10%.

5) Dexametasona: 1 mg./Kg. I.V. en bolo y seguir con 1,5 mg/Kg/día, en 4 dosis, durante 6 días.

6) Exámenes complementarios:

- Hemograma, electrolitos, urea, calcio, glucosa y osmolaridad en sangre y en orina.

- Equilibrio ácido-base.

- Examen de fondo de ojo.

- E.E.G.

- T.A.C. sin y con contraste.

- Arteriografía carotídea, si procede.

7) Cuidados y controles:

- Balance hidroelectrolítico cada 6 horas, las primeras 24 horas.

- Constantes hemodinámicas cada 2 horas, las primeras 24 horas.

- Gradiente térmico cada 3 horas, las primeras 24 horas.

8) Vigilar:

X Situación neurológica:

W Estados de conciencia y cambios de ella.

W Aparición de signos de focalidad: anisocoria, estrabismo, parálisis facial.

W Reacción pupilar.

W Reflejos profundos, superficiales y patológicos.

W Paresias y parálisis.

X Aparición de signos de hipertensión intracraneal:

W Vómitos y cefaleas.

W Irritabilidad.

W Convulsiones.

W Signos meníngeos.

W Fenómenos neurovegetativos: trastornos del ritmo cardíaco o respiratorio, hipertermia o hipotermia,diaforesis, dermografismo, paresia intestinal, etc.

W Edema de papila.

9) Cuando sea posible y si se considera oportuno, por sospecha de hipertensión intracraneal, monitorizar P.I.C., con sensor epidural. La H.T.C. se define como P.I.C.> 15 mmHg.

Estará indicado tratamiento específico cuando:

- P.I.C. > 20 mmHg durante 30 minutos.

- P.P.C. (presión de perfusión cerebral) < 50 mmHg durante 3 minutos.

- Ondas plateau > 25 mmHg durante 10 minutos.

- Si hay elevación de P.I.C. > 25 mmHg, bien de forma espontánea, o bien que persista tras algún estímulo (aspiración de secreciones, fisioterapia, etc.).

- Cualquier aumento de P.I.C. que se acompañe de midriasis y bradicardia.

D) Tratamiento específico.

1) Hiperventilación.

- Objetivo: producir vasoconstricción cerebral, disminución del flujo sanguíneo y de la P.I.C.

- Se ha de realizar bajo sedación y relajación muscular (Pavulón).

- Se ha de conseguir una PaCO2 de 23 a 27 mmHg y una PaO2 de 80-100 mmHg, con FiO2 <0,6 y, si fuera necesario, PEEP.

- Si el paciente está sometido a ventilación mecánica, ventilar manualmente, hasta lograr P.I.C. < 20 mmHg.

- Se debe mantener, como mínimo, 72 horas o hasta que la P.I.C.se estabilice por debajo de 20 mmHg.

2) Diuréticos.

- Furosemida: 0,5 mg/Kg I.V. en bolo.

- Después de las 24 horas del T.C.E.: manitol a 0,5 g/Kg I.V., a pasar en 1 hora, repitiendo hasta lograr P.I.C.< 20 mmHg. Suspender manitol si:

w Aporte > 6g/Kg.

w Osmolaridad plasmática >320 mOsm.

w Si tras dosis consecutivas, la P.I.C. no disminuye.

- Si persiste P.I.C. >20 mmHg:

w Administrar furosemida a 0,5 mg/Kg.

w Drenar L.C.R.: 0,5-1 ml.

w Realizar T.A.C. craneal.

3) Barbitúricos: producen disminución de la P.I.C. por disminución del índice metabólico cerebral, por producción de radicales libres de membrana y por evitar estímulos nociceptivos.

- Indicaciones:

a) P.I.C. > 40 mmHg durante más de 15 minutos o

b) P.P.C.< 50 mmHg, sin respuesta al tratamiento previo.

- Dosis:

a) Bolo inicial: 4-5 mg/Kg I.V.

b) Mantenimiento: 1 mg/Kg/hora, aumentando a razón de 0,5 mg/Kg/h., hasta 3-4 mg/Kg/h., controlando niveles sanguíneos (deseados: 2-4 mg/dl.) y E.E.G (óptimo, tipo estallido-supresión).

- Pauta de uso del pentobarbital (Nembutal):

1 vial de 50 ml = 50 mg. Las 2 primeras horas: 10 mg/Kg/h. o 20 mg/Kg en 2 horas. Para mantener P.I.C. en 30 mmHg: 2 mg/Kg/h. Niveles adecuados: 25-30 mg/ml.

- Si fracaso hemodinámico: T.A.M < 60 mmHg, P.V.C. > 15 cm H2O, índice cardíaco <2,5 l/m2 y diuresis < 0,75 c.c./Kg/h.: tratar con expansores de volumen, inotrópicos y vasodilatadores y si no hay respuesta supresión de barbitúricos.

- Duración mínima: 72 horas. Para retirarlos, es preciso que no se registren aumentos de la P.I.C. durante 24 horas. Durante la retirada, se admiten cifras de P.I.C. de hasta 20-25 mmHg, en agujas, sin que intervengamos terapeúticamente. Por su largo periodo de semidesintegración, son necesarias, como mínimo, 72 horas para su eliminación.

4) Hipotermia.

- Objetivo: disminuir el metabolismo cerebral, el flujo sanguíneo cerebral y la P.I.C. Reduciendo la temperatura corporal de 37 a 31 grados C., se consigue una disminución del flujo cerebral del 40%.

- Método: enfriamiento de superficie.

- Condiciones: bajo barbitúricos y relajantes musculares, para evitar estremecimiento.

- Efectos secundarios: alteraciones hidroelectrolíticas, disfunción tubular renal, alteración de la respuesta inmunitaria e inflamatoria, pérdida de la fiebre como signo de infección y arritmias.

- Retirada: el recalentamiento no debe hacerse a un ritmo mayor de 1/2 grado a la hora.

5) Craneotomía frontal descompresiva: algunos autores la proponen, cuando todas las medidas fracasan.

6) Retirada de las medidas: hacerlo de forma escalonada:

- Si P.I.C. < 20 mmHg durante 24 horas, retirar ultima medida empleada y observar durante 24 horas. Si P.I.C. aumenta, instaurar la medida suspendida.

- Todas las mañanas, a primera hora, suspender el Pavulón, para conocer el tiempo de recuperación de la función muscular y si el paciente necesita hiperventilación, administrarlo de nuevo.

- Cuando el paciente es capaz de respirar espontáneamente durante 24 horas, manteniendo P.I.C. normal y vía aérea permeable: extubar.

E) Problemas asociados.

1) Respiratorio:

- Hipoxemia: es frecuente en T.C.E. graves, sin causa primaria pulmonar. Se interpreta como shunt por vasoconstricción y desviación sanguínea al lecho pulmonar.

- Edema pulmonar por descarga simpaticomimética.

- Neumonía por intubación y ventilación mecánica prolongada.

- Síndrome de aspiración pulmonar.

- Síndrome de distress respiratorio del adulto.

2) Hemodinámico: se trata de mantener una presión arterial media superior a 60 mmHg, para asegurar una P.P. C. eficaz.

3) Medio interno. Las complicaciones más frecuentes que se ven en el curso de un T.C.E. grave son:

- Hipokaliemia: debida a hiperaldosteronismo (stress) diuréticos e hiperventilación.

- Hiponatremia. La situación más frecuente es la S.I.A.D.H., sobre todo, en fracturas de base de cráneo, hipertensión craneal y ventilación mecánica. Se acompaña de hiperosmolaridad urinaria, a diferencia de la hiponatremia por aumento de ingesta de agua libre.

- Hipernatremia e hiperosmolaridad. A ellas contribuyen la nutrición parenteral o enteral concentradas, la restricción de líquidos, el manitol y la difenil-hidantoína (inhibe la secreción de A.D.H.).

4) Gastrointestinal. La complicación más frecuente, es la gastritis erosiva. Es obligado el uso de S.N.G., antiácidos y cimetidina (20-30 mg/Kg/día).

5) Hematológico: C.I.D., anemia hemorrágica, fibrinolisis y disfunción de neutrófilos.

6) Nutrición. Se precisa alto aporte calórico, por lo que se debe iniciar alimentación precozmente, parenteral o enteral.


 Actualizado a día: 05/04/12